骨折后局部血腫對骨痂形成的意義

骨折后局部血腫對骨痂形成的意義

正文：骨折后，局部血腫是臨床常見癥狀和體征，是骨折過程中的重要病理表現之一。從血腫形成開始到血腫凝固。血腫機化與吸收代替貫穿于骨折愈合的全過程。學者及專著在論述骨折愈合的機理時，都提到血腫機化或從血腫、血腫凝固及血腫機化開始論述。由此可見血腫是參人骨癡形成的重要因素之一。血腫機化是骨折愈合過程中的重要一環。雖然血腫機化這一理論在論述骨折愈合機理時都提到，但是在臨床治療骨折中確很少重視、探討這一理論并應用于臨床，因此，充分認識血腫對骨痂形成的影響有極其重要的意義。筆者從探析血腫機化理論和臨床觀察人手，論述血腫對骨痂形成的意義，從而加深對血腫的認識，以提高臨床治療效果。

一、骨折后局部病理生理變化

骨折后骨本身和其周圍的軟組織均遭受到不同程度的破壞，骨及骨髓腔和周圍的軟組織因遭受到破壞而發生不同程度的出血，骨斷端附近的骨細胞因受傷和缺血而壞死，血腫充滿了各組織的間隙。血腫于傷后4～5小時開始凝固，鄰近斷端的骨外膜于骨折后24小時內即出現組織學變化，深層的細胞增多，胞漿增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反應越明顯。一周后在增厚的骨外膜中，即出現與骨干平行并緊密相連的片狀骨樣組織。

二、骨折后局部血腫病理生理變化

骨折后，骨折斷端附近的骨膜、骨質、髓腔及鄰近軟組織中的血管破裂出血，于斷端及周圍形成血腫。同時，斷端及鄰近部位由于細胞壞死，相鄰血管擴張、充血，多形核白細胞、

吞噬細胞及血漿滲出而水腫。繼之血腫周圍的纖維組織增生，包圍并伸入血腫中，吸收并代替血腫，血腫開始機化。

三、血腫機化與骨痂形成生理

在骨折后的前兩周中，血腫尚未機化，血腫內凝集的紅血球和纖維蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛細血管尚未深人，因此，由骨外膜產生的成骨細胞不能進入或通過血腫，而只能沿著血腫外圍向骨折線推進。在血腫機化前，骨折線兩邊增生的成骨細胞只能在它的外圍會合，隨著血腫被增生伸人的纖維組織所分隔和通過異物巨細胞。吞噬細胞等作用吸收代替，骨折斷端之間及周圍，即被增生的纖維組織所代替充填。血腫外圍的成骨細胞或成軟骨細胞亦涌入血腫內及斷端間隙內，與髓腔內骨膜產生的骨細胞相會合，形成橋梁骨痂及接近骨折線部分的內外骨痂。位于斷端周圍的部分纖維組織開始向軟骨細胞分化，形成幼稚的成軟骨細胞并產軟骨基質，通過軟骨內骨化，形成新生骨。

四、骨折愈合機理的理論學說

關于骨折愈合機理的理論有很多，對成骨細胞的來源國內外有諸家學說。有的學者認為成骨細胞是來源于有骨形成本能的骨祖先細胞，見于骨的表面及骨髓腔內，隨著這種細胞的繁殖，形成骨痂環圈，從骨折兩端向骨折線進發“會師”融合，將斷骨“焊接”起來。也有的學者認為血腫機化，機化后的血腫通過附近的骨膜代骨的誘導，逐漸變為軟骨，軟骨再鈣化、骨化。還有的學者認為血腫部位的血運差，骨折附近的扭轉。剪力和成角動力大，是促使骨癡由軟骨內骨化形成的主要原因。Trueta認為修復來自血管壁的內皮細胞。他在最后總結經驗時指出：“關于骨折愈合的機理還不十分明白，但有一點可以肯定即骨質是有鈣鹽沉著的部分硬化的‘有機軟組織’，它的組織者是有成骨機能的血管。”Leniche和Policand認為骨修復不僅是來自特殊細胞，而是原來不活動的成纖維細胞，在適當的環境下產生成骨能力，認為修復不僅來自骨本身，而是周圍的軟組織起關鍵作用。中醫理論認為活血化瘀，去瘀生新。血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。筆者認為以上的學說都在血腫機化過程中實現。血腫機化過程中包括了這些論點：骨折后，局部的血腫就是使原來不活動的成纖維細胞產生成骨能力的適當環境，是血腫刺激并激活了骨折斷端附近的內外骨膜及周圍的軟組織，引發了骨內外膜增生、變厚，纖維組織的增生、毛細血管的增生和附近血管壁的生化反應。這些變化是隨血腫的進一步機化而發生和發展的。

五、臨床觀察與分析

在臨床中筆者隨機閱片多年，對不同類型的骨折和不同的治療方法進行觀察，通過分類對比和分析，發現在影響骨折愈合的客觀因素相似的情況下，治療方法不同和局部有無血腫對骨痂形成的早晚差異很大：正確可靠的外固定比正確可靠的內固定骨癡形成的早，外固定一般在10～30天內，攝片可見骨痂形成；而內固定則在40——90天內攝片可見骨痂。正確可靠的髓內針固定比正確可靠的鋼板內固定骨痂形成的早。同樣正確可靠的內固定，對位對線欠佳的比對位對線良好的早，小的骨缺如比對位嚴密的早。橫行骨折比斜行骨折的早。小夾板固定比石膏固定的早。在切開復位內固定的手術中，亦觀察到骨折后7～10天手術時局部有血腫的術中可見到血腫己不同程度的機化，骨折斷端間隙及其周圍有骨痂，它緊貼于骨折斷端間隙表面，用手指不易剝離；而局部無血腫或血腫很小者則見不到骨痂。出現骨痂有無或早晚的這種差異，主要是因為骨折局部內環境存在著差異即有無血腫這個適當環境。外固定，血腫存在，骨折局部的適當的內環境未受到干擾和破壞，因此骨痂就形成早；而切開復位內固定，血腫被徹底清除，骨折斷端及其周圍軟組織缺少血腫這個適當環境和血腫機化這一重要過程，因此骨痂就形成的晚。髓內針固定與鋼板固定相比，髓內針固定的骨折斷端間隙不及鋼板固定的嚴密，固定后髓腔及骨質滲血較鋼板固定相對要多，仍能形成陰性血腫，相對改善了內環境。粉碎性骨折及小的骨缺如亦同樣較橫行或斜行骨折術后滲血較多，亦能形成一定血腫，為骨痂形成創造了適當的內環境。橫行骨折術后相對比斜行骨折術后斷端間隙大，滲血多。而小夾板固定與石膏固定相比，雖然內環境一樣未受到破壞和干擾，但石膏性寒涼不利于活血化瘀、促進血腫早期機化，所以骨痂形成有差異。

六、血腫、血腫機化對骨痂形成的意義

從骨折后局部病理生理變化，血腫病理生理變化、血腫機化與骨痂形成過程、骨折愈合機理的理論及臨床資料分類對比分析可知，血腫在24小時內就能刺激骨膜增生肥厚、成骨細胞增生，并刺激其周圍的纖維組織增主及毛細血管的增生，使原來不活動的成纖維細胞產生成骨能力，這些生理生化反應是依賴血腫這個適當的環境，在這個適當的環境中被激活的，并隨著血腫機化而發展的。綜上所述，血腫對骨痂形成可歸納為以下幾個意義：骨折斷端及其周圍的軟組織是在血腫這個適當的環境中被激活，使它們具有產生成骨細胞的能力；血腫是骨痂形成基礎和前提，骨痂是通過血腫機化形成的；血腫是骨折斷端間隙充填材料，是成骨細胞向骨折線爬行的橋梁；血腫機化是骨折愈合的重要過程，是軟骨細胞分化的前提和新生骨的基礎。總之血腫與血腫機化的過程，既概括了諸家學者關于骨折愈合機理的學說并與這些理論相吻合，亦與中醫治療骨折的傳統說法相符合。

結語：血腫、血腫機化的意義不僅在理論上要確認，而且在臨床治療中更應注意應用。在現代的骨折治療中，仍應借鑒和發揚中國中醫傳統接骨及用藥的經驗，達到因勢利導，順乎自然，盡可能避免或少誤用切開復位手術，使骨折后局部的適當的內環境不受干擾和破壞，因勢利導對血腫吸收和機化的有利因素，克服不利因素，保證骨折

的早期愈合。

附；典型病例

患者徐某，男，43歲，農民。因車禍傷，右股導干骨折并雙下肢廣泛皮損，因皮膚廣泛損傷，當也醫院未作骨處理。l月后因綠膿桿菌感染轉我院治療。于60天攝片示：右股骨干兩端分離約5cm，中間有一大骨片連接己呈畸形愈合，曾試用手法加壓復位失敗。

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