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不同部位中心靜脈置管到位率的觀察
河南外科學雜志 2000年第4期麻醉科:劉愛英 尤宗州
摘要 目的和方法：選擇317例CPB下心內直視手術患者，分兩個階段、分別對小兒和成人的鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺置管的到位率進行觀察分析，探討其可能的影響因素。
結果：第一階段和第二階段相比，頸內靜脈置管到位率無顯著差異（P>0.05），鎖骨下靜脈置管到位率第二階段（82.4%）明顯高于第一階段(58.0%)(P<0.01)。全組鎖骨下靜脈置管到位率(66.7%)明顯低于頸內靜脈(98.4%)，小兒到位率(47.5%)明顯低于成人(87.1%)(p<0.01)，而小兒和成人的頸內靜脈置管到位率無顯著差異(p>0.05)。結論：中心靜脈置管到位率受諸多因素影響，無論小兒或成人，頸內靜脈置管到位率明顯高于鎖骨下靜脈。
關鍵詞 中心靜脈置管 到位率
在麻醉及治療過程中，中心靜脈穿刺置管已廣泛應用于監測中心靜脈壓（CVP）、維持血容量及腸外營養，特別是體外循環(CPB)心內直視手術時，準確可靠的CVP監測，不僅能為灌注師及時提供上腔靜脈引流情況，而且對腦保護也具有十分重要的意義。在監測CVP時，中心靜脈導管是否到位對臨床診斷及治療有著重要意義。關于中心靜脈穿刺置管的技術及并發癥等方面的報道較多，但就其導管尖端所在的位置即到位率及其影響因素則報道較少。我科自1996年9月至2000年3月共實施鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺置管625例，其中317例經床旁X線攝片，觀察了其到位率，現總結分析如下。
資料和方法
一般資料 選擇317例CPB下心內直視手術患者，男175例，女142例，3～10歲179例，11～70歲138例。病種包括：房、室間隔缺損修補，法樂氏三聯癥、四聯癥矯正，二尖瓣和/或主動脈瓣置換、大動脈轉位矯正、心內膜墊缺損修補及冠狀動脈搭橋術等。共進行鎖骨下靜脈穿刺置管192例，頸內靜脈置管125例。
穿刺置管方法 均用Seldinger氏法進行穿刺。麻醉誘導后患者取仰臥位，頭低10～15度并向左側旋轉30～45度，肩胛區放置小墊。鎖骨下靜脈穿刺點為鎖骨中、內1/3交界、鎖骨下沿1.0cm處，穿刺針與胸壁呈水平位，針尖指向胸骨上凹方向。頸內靜脈穿刺多以胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成的三角形的頂點為穿刺點，小兒及肥胖者多以鎖骨內側端上緣小切跡正上方1.0～1.5cm處為進針點，一般針干與皮膚呈30～40度角，針尖指向同側乳頭或尾端方向。均采用16～20號Arrow或Baxter單腔或雙腔不透X線的中心靜脈導管，置管深度為穿刺點到胸骨角的長度，一般小兒6～8cm，成人8～12cm。
判斷標準 中心靜脈導管尖端的理想位置應在上腔靜脈的上部近右心房處，在X線平片上應在心包影以上的位置（成人約在兩側鎖骨頭下緣連線2cm以下處，相當于上腔靜脈與心包影的分界水平）(1)。本組以導管尖端位于上腔靜脈或右心房處為到位，余均為不到位。
結 果
本組分兩個階段、分別對小兒和成人的鎖骨下靜脈和頸內靜脈置管的到位率進行觀察比較，結果如下。
第一階段為1996年9月至1998年8月，共171例。
鎖骨下靜脈 頸內靜脈
(n=124) (n=47)
小兒 成人 小兒 成人
穿刺例數(例) 74 50 28 1
到位 31(41.9%) 41(82%) 28(100%) 18(94.7%)
未到位 43(58.1%) 9(18%) 0 1(5.3%)
至對側鎖骨
下靜脈 1(1.4) 0 0 0
至同側頸內
靜脈遠心端 42(56.8%) 9(18%) 0 0
至同側腋靜脈 0 0 0 1(5.3%)
第二階段為1998年9月至2000年3月，共146例。
鎖骨下靜脈 頸內靜脈
(n=68）
小兒 成人 小兒 成人
穿刺例數(例) 25 43 42 36
到位 16(64%) 40(93%) 42(100%) 35(97.2%)
未到位 9(36%) 3(7%) 0 1(2.8%)
至同側頸內
靜脈遠心端 9(36%) 3(7%) 0 0
"J"型返折 0 0 0 1(2.8%)
經回顧性分析，所有中心靜脈導管不到位者，術中特別是CPB中CVP均較導管到位準確者高3～5cmH2O，其中一例導管呈"J"型返折者，CVP高達15～20cmH2O。
討 論
中心靜脈穿刺置管有許多可選擇的途徑，對操作者來說，應依病人的情況、手術的需要、本人的技術特長及穿刺時所用的導管質量等來選擇合適的靜脈。由于在腹股溝部插管有引起血栓性靜脈炎和敗血癥的危險，而且如果導管尖端未越過隔肌平面，實際測得的可能是腹內壓，造成臨床判斷困難，故目前多采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行插管(2)，且以右側為首選。鎖骨下靜脈穿刺置管的主要優點是：(1)穿刺成功率高；(2)易于固定，導管不易脫出或折斷；(3)術后易護理；(4)對患者床上及頸部活動影響小；(5)并發癥少。但從本組觀察結果來看，鎖骨下靜脈置管到位率(66.7%)明顯低于頸內靜脈(98.4%)，且小兒到位率(47.5%)，明顯低于成人(87.1%)，兩組P均小于0.01，小兒和成人頸內靜脈置管到位率無顯著差異(P>0.05)，第二階段鎖骨下靜脈置管到位率(82.4%)高于第一階段(58%)，兩階段頸內靜脈置管到位率無明顯差異(P>0.05)，作者分析可能與以下因素有關。(1)穿刺熟練程度：各種途徑只提供了中心靜脈插管成功的可能性，要使置管成功，關鍵是技術操作。麻醉醫師要成為各種穿刺置管的熟練者和能手，才能應付臨床各種緊急狀態。(2)解剖的變異性：本組均為心臟手術患者，特別是小兒先天性心臟病病人，其本身的血管發育異常可能是導致鎖骨下靜脈置管到位率偏低的因素之一。(3)成人和小兒的解剖特點不同：小兒鎖骨下靜脈穿刺時，穿刺點到鎖骨下靜脈與靜內靜脈和左無名靜脈匯合處的距離較近，穿刺針頭多數抵達三靜脈交匯處，穿刺針與頸內靜脈成鈍角，與左無名靜脈及上腔靜脈成銳角，所以放置鋼絲時極易進入頸內靜脈遠心端。成人穿刺時，穿刺針仍在鎖骨下靜脈內，鎖骨下靜脈進入上腔靜脈時成鈍角，所以放置鋼絲時易沿著靜脈進入上腔靜脈。右頸內靜脈穿刺時頸內靜脈與無名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上，所以鋼絲易于進入上腔靜脈，置管到位率較高。(4)進針技巧：由于鎖骨下靜脈置管不到位的主要原因是導管進入同側頸內靜脈遠心端(32.8%)，針對此，作者建議：當鎖骨下靜脈穿刺成功后，應盡量將穿刺針放平，并調整針尖斜面向尾端，然后將導絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入，這樣可大大提高其到位率。本組第二階段到位率(82.4%)，明顯高于第一階段(58%)，充分證明了此種進針技巧的重要性。(5)穿刺成功后導絲的通暢程度：如穿刺成功后抽取回血順利，導絲置入通暢（一般可置入20cm左右），則到位率明顯上升。回顧本組兩例頸內靜脈到位不理想者，均為當時置入導絲不暢者。故即使能抽出回血，假如導絲置入受阻，仍應予以調整或重新穿刺。從本組觀察結果來看，成人和小兒頸內靜脈置管到位率為96.4%～100%，而小兒鎖骨下靜脈到位率為47.5%，比胡小琴(3)報道的32.31%稍高，但作者認為，一般情況下選頸內靜脈穿刺置管比鎖骨下靜脈好，特別是小兒，我們主張經頸內靜脈穿刺置管，以保證較高的到位率和術后安全。
參考文獻
1、（英）Michael Rosen著 何孔源譯 中心靜脈插管術 第一版 北京：中國醫藥科技出版社 1990,30～31.
2、蔣豪 血流動力學的創傷性監測 見 劉俊杰 趙俊主編 現代麻醉學 第一版 北京：人民衛生出版社 1989，1056.
3、胡小琴 心血管麻醉有關問題的進展 國外醫學 麻醉學與復蘇分冊 1995，16：273.
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