腦靜脈系統血栓形成的診斷與處理現狀

腦靜脈系統血栓形成的診斷與處理現狀

[關鍵詞] 血栓形成

健康網訊:

王桂紅，王擁軍
首都醫科大學附屬天壇醫院神經內科，北京 100050
     腦靜脈系統血栓形成（cerebral venus thrombosis,CVT）分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于感染性或非感染性原因導致靜脈系統形成血栓，引起阻塞，造成靜脈回流障礙，產生腦組織瘀血、水腫及顱內壓增高，從而表現出一系列相關的臨床癥狀與體征。
     CVT的病因復雜，可累及各個年齡組，從不滿1歲的嬰兒到老年人。其臨床及神經影像學表現也變化很大。如能在發病的早期采取有效的治療措施，預后良好。因此，早期診斷是很重要的。

1 、CVT的診斷

1.1 明確是否有CVT
     具備以下 4種臨床綜合征之一，應懷疑CVT（1）局部神經缺損伴或不伴顱內壓升高，是最常見的一種。可出現失語、偏癱及偏盲等。如同時伴有頭痛、癲癇發作或意識狀態的改變應高度懷疑CVT。（2）單純高顱內壓型，也是很常見的一種類型，表現為頭痛、視乳頭水腫及第6對顱神經麻痹，與良性顱內壓升高相似。（3）亞急性腦病型，表現為意識水平的下降，有時伴有癲癇，無明確的定位體征或可識別的顱內壓升高的特點，此型易誤診。（4）海綿竇血栓形成，通常發病急，呈慢性進展，常伴有中度疼痛及第3或6對顱神經麻痹。
     頭痛為CVT唯一的癥狀時，應與腰椎穿刺后頭痛、蛛網膜下腔出血引起的頭痛或偏頭痛等鑒別。
1．2 明確診斷
1.2.1 神經影像學：MRI及磁共振血管造影（MRA):MRI及 MRA聯合檢查是 CVT診斷及隨訪的最佳方法。如臨床高度懷疑CVT時，MRI及MRA應作為一線的檢查手段
     MRI所顯示血栓的直接征象隨時間變化而不同。血栓形成急性期（1周內），表現為T1；等信號，T2低信號。亞急性(2-4周），T1及T2均為高信號。第三期（l個月后），血栓的再通或血栓持久性殘留，表現為竇壁及竇腔的改變。亞急性期血栓的典型高信號對診斷該病意義較大，其他各期信號不典型，缺乏特異性，加上血流相關偽像的影響，靠常規MRI圖像作出診斷較困難，特別是在急性期。MRI檢查時，上矢狀竇、橫竇及直竇血栓形成最容易識別，大腦大靜脈及大腦內靜脈血栓的識別有一定困難。
     MRI顯示的間接征象包括彌漫性腦腫脹（可為正常信號）、水腫或梗死(T1低信號或等信號，T2高信號），多發生在側腦室周圍白質；出血性梗死時，T1及T2均為高信號。
     MRA顯示血栓的直接征象為發育正常的腦靜脈或竇血流信號缺失，或反映靜脈或竇再通的邊緣模糊且不規則的較低的血流信號。間接征象為梗阻遠端靜脈側支形成或其他途徑引流靜脈的異常擴張。上述征象不受血栓信號時間變化的影響，可清楚地顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內靜脈。應用二維及三維時間飛躍法(time of flight，TOF）和相位對照（phase contrast）等方法，可增加 MRA的診斷率。常規MRI及MRA的聯合檢查將使CVT的診斷率大大提高，有代替動脈內血管造影的傾向。
     CT：如果MRI禁忌或無MRI，應首先行CT檢查。80％的病例可能有不正常表現，但CVT的典型表現僅占20％。CVT的血栓直接征象有兩種：空征（強化掃描下，在上矢狀竇的后部、直竇及Galen靜脈較常見，常規掃描表現為上述部位高密度）和致密三角征（dense triangle sign常規掃描，上矢狀竇呈現高密度）。直接征象相對少見，但特異性高。
     非特異的間接征象有三種腦實質異常（低密度提示水腫或梗死，高密度提示出血性梗死）、裂隙樣腦室及大腦鐮和小腦幕的強化。
     螺旋CT靜脈造影是CVT很有價值的檢查工具，常見的異常有充盈缺損、竇壁的強化及測支靜脈引流增加等。
     動脈內血管造影，曾經是關鍵性的診斷方法，現在僅用于MRI與 MRA結合檢查仍不能明確CVT的情況下。典型的征象包括部分或全部靜脈竇不顯影及由擴張的側支螺旋狀的血管包圍的皮層靜脈突然中斷。
1.2.2 腦脊波檢查：檢查常規、生化及顱內壓數值。
     對于排除感染、識別蛛網膜下腔出血（提示出血性梗死）、確定顱內壓及降顱內壓藥物的應用是有價值的。
1.3病因診斷
     很多因素可以引起或導致CVT（表1）。

表1 腦靜脈血栓的病因或易患因素
感染原因
局部
創傷后感染
顱內感染：腦膿腫，積膿，腦膜炎
局部感染：中耳炎，扁桃腺炎，鼻竇炎，口腔炎
全身
細菌：敗血癥，心內膜炎，傷寒，肺結核
病毒：麻疹，肝炎，腦炎（皰疹，人類免疫缺陷病毒），巨細胞病毒
寄生蟲：瘧疾，旋毛蟲病
真菌：曲霉菌
非感染原因
局部
頭部外傷（開放的或閉合的，伴或不伴骨折）
神經外科手術
腦梗死或腦出血
腫瘤：腦（脊）膜瘤，轉移瘤，膠質瘤
腦穿通畸形，蛛網膜囊腫
硬膜動- 靜脈畸形
全身
外科：伴或不伴深靜脈血栓的任何外科手術
婦產科：懷孕和產褥期
口服避孕藥：雌激素，孕激素類
內科
心臟：先天性心臟病，心臟功能衰竭，安置起搏器
惡性腫瘤：任何內臟癌癥，淋巴瘤，白血病，L 一天冬酰胺酶治療
紅細胞疾患：紅細胞增多癥，失血后貧血，鐮狀細胞性貧血，陣發性
夜間血紅蛋白尿，鐵缺乏，貧血
血小板減少癥：原發或繼發性凝血功能障礙：抗凝血酶3、蛋白C
及蛋白S缺乏，激活的蛋白C及循環中抗凝物質的抵抗性增加，彌
散性血管內凝血，肝素及肝素類物質誘導的紅細胞減少，氨基已酸
治療，血纖維蛋白酶原缺乏，任何原因引起的嚴重脫水
消化系統：肝硬化，克隆病，潰瘍性結腸炎
結締組織：系統性狼瘡病，顳動脈炎，韋格肉芽腫靜脈血栓栓塞性病
變，Hughes－Stovin綜合征
其他：白塞病，結節病（肉狀瘤病），腎病綜合征，新生兒窒息，腸道
外注射，雄性激素治療
原發性

     雖然感染仍是CVT的一個主要的明確病因，但隨著抗生素的問世，在發達國家及部分發展中國家感染性CVT的發生率已明顯下降。感染性CVT通常發生在面部三角區感染后，其他部位的感染如篩竇、蝶竇、牙周膿腫和中耳炎引起的較少。在發展中國家，年輕女性在產褥期發生CVT的比率高于懷孕期，但在發達國家，口服避孕藥是一個重要因素。
     在大量的非感染的內科病因中，先天性易栓癥是最常見的病因，特別是伴有凝血因子V leiden變異的活化蛋白C抵抗性增加的患者和凝血酶原 20210G-A基因變異的患者。Poort等近期報道，經選擇的具有個人及家族史的荷蘭靜脈血栓形成（各種類型）患者，凝血酶原 20210A基因變異率為18%，未經選擇的首次深靜脈血栓形成患者凝血酶原20210A基因變異率為 6．2%，正常對照為2.3％。Biousse等發現，35例腦靜脈血栓患者中，凝血酶原2021OA基因變異的發生率為5.7％。但研究也發現，單一的凝血因子V leiden或凝血酶原2021OA基因變異導致血栓形成的發生率低，當合并其他先天性易栓癥或存在某些誘發血栓形成因素，如外傷、產后、頭部創傷、腰穿及口服避孕藥時，血栓形成的危險性將會大大增加。因此，篩選凝血因子 Vleiden及凝血酶原20210A基因變異對預防靜脈血栓形成有重要意義。我國97例靜脈血栓患者和100名正常人的研究未發現凝血因子V leiden及凝血酶原20210A基因變異，是否與種族有關尚不明確。

2 治療

     CVT是一種少見的疾病。由于其臨床表現、影像學、發作形式的多樣性，其預后仍有很大程度的不可預測性。目前，神經科醫師對此病仍缺乏經驗，相關的治療尚未達成一致性的意見。
21 抗血栓治療
2．1．1 低分子肝素（low molecular weight heparin）Nadroparin 90 抗 Xa因子 IU／kg，皮下注射，2次／日，共用2周。后繼續應用口服抗凝劑（如華法令)3個月左右，使國際標準化比率（international normalizedratio，INR）維持在2.5－3.5。Meta分析兩個較有影響的試驗結果表明，肝素可使血栓形成的絕對危險率下降 14％，死亡或完全致殘率下降15％，相對危險率各自下降了70％和56％。目前，主張將肝素作為一線藥，用于CVT的治療。
2.1.2 溶栓治療：近期，50例患者的溶栓結果強烈支持溶栓治療（尿激酶、rt－PA靜脈應用或血栓內直接應用）。但精確評估治療的效益／危險率仍然很困難。目前尚無科學的證據支持局部溶栓治療作為CVT的一線用藥。局部溶栓僅用于肝素及對癥治療后病情仍在進展的患者，并排除其他惡化原因，如控制不良的癲癇、繼發性肺栓塞及身體狀況惡化。在適度抗凝的條件下，由于血栓進展而導致臨床惡化是較少見的。這種情況是溶栓的指征。
2.2 對癥治療
2.2.1 抗癲癇治療：根據癲癇發作形式選擇相應的
抗癲癇藥物。
2.2.2 降顱內壓：甘露醇、激素、乙酰唑胺、腰椎穿刺、腦脊液（CSF）引流，效果最明顯的是巴比妥酸鹽性昏迷（barbiturate coma）和外科減壓等。腰椎穿刺是很有必要的，有快速降低CSF壓力的優勢，特別是當視力受到威脅時。甘露醇和激素也是常用的方法，其他方法應用較少。
2.2.3 精神異常的處理：躁動明顯者可給予奮乃靜、安定類藥物。
2.2.4 頭痛治療：給與止痛劑如撲熱息痛。
2.3 病因治療
     如白塞病需要高劑量的激素及足量的免疫抑制劑；感染性CVT給予廣譜抗生素治療，有時需聯合外科治療，切除原發性感染病灶。

3 預后

     CVT的預后變化很大。以往CVT只有在尸檢時才能明確診斷。在血管造影的早期，死亡率仍為30%－50%。近年來，大量研究結果證實，死亡率為10%或更低。
     提示預后差的因素在年齡過大或過小、昏迷、小腦靜脈或深靜脈系統受累、重度高顱內壓、嚴重感染或惡性原因、CT顯示出血性梗死及出現控制不好的癲癇、肺栓塞等并發癥。
     雖然CVT比動脈血栓預后好，但仍有很大程度上的不可預測性，昏睡或嚴重偏癱的患者可戲劇性的恢復而不留后遺癥；相反，一個以頭痛為唯一主訴的患者病情可突然惡化，如血栓迅速從靜脈竇擴散到靜脈，將出現重度偏癱。

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來源：腦血管病雜志

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