醫保管理制度匯編15篇
在當今社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編為大家收集的醫保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫保管理制度1
醫療機構需要建立合理的費用管理制度，以確保醫療費用的合理性和有效性。具體包括以下幾個方面的內容：
1.費用收取：醫療機構應按照醫保政策的要求，依法合規地收取費用。醫療機構需要明確費用收取的`標準和程序，加強對費用收費的監督和控制，防止掛號費、診療費等費用的濫收和亂收。
2.費用報銷：醫療機構應按照醫保政策的要求，及時、準確地報銷相關費用。醫療機構需要制定費用報銷的流程和標準，確保符合報銷條件的費用按規定的程序和時限報銷，防止滯報滯銷和虛報虛銷。
3.費用審計：醫療機構應建立費用審計制度，對醫療費用進行預防性和事后性的審計。醫療機構需要制定費用審計的標準和方法，對醫療費用的合理性和有效性進行檢查和評估，發現問題并及時采取改進措施。
4.費用統計和報表：醫療機構應及時準確地統計和報告醫療費用相關的數據和信息。醫療機構需要建立費用統計和報表制度，及時收集并整理費用相關的數據，以提供給相關部門用于醫保政策的實施和監督。
醫保管理制度2
一、實施范圍
六鎮衛生院，必須全部配備和使用基本藥物。
二、基本原則
堅持把維護人民群眾健康權益放在第一位；堅持立足本地實情，確保基本藥物制度與當地經濟社會發展水平相協調；堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合；堅持近期重點改革任務與遠期制度建設目標相銜接，分階段實現國家基本藥物制度實施目標。
三、具體目標
（一）啟動板橋中心衛生院實施國家基本藥物制度試點工作；年底覆蓋6個鎮衛生院和部分村衛生室，包括實行省級集中網上藥品招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物目錄內藥物實現零差率銷售，同時按相關規定落實各級財政補助政策。
（二）初步建立國家基本藥物制度，保證基本藥物目標內藥物的供應和合理使用，藥品價格得到合理有效的控制，降低城鄉居民基本用藥負擔。
（三）到20xx年，全面建立管理規范，運轉有效，覆蓋城鄉的基本藥物制度。
四、組織保障
成立區建立國家基本藥物制度工作委員會，統籌組織和協調基本藥物制度實施工作。
五、主要措施
（一）強化部門責任與協調配合。衛生部門負責對醫療衛生機構基本藥物采購、配送和使用情況進行監督檢查；物價部門負責對基本藥物價格政策及零售價格制度與價格執行情況監督檢查；財政部門負責制定和落實國家基本藥物制度補償政策，保證資金及時足額到位；人事勞動和社會保障部門負責基本藥物支付政策和工資績效管理政策的制定和執行；商務部門負責指導推進醫藥流通企業連鎖經營和物流配送等現代企業流通方式的發展；食品藥品監管部門負責基本藥物生產、配送企業資質認定，對基本藥物進行質量監管；民政部門負責救助對象醫療就治費用的補償；監察部門負責對國家基本藥物制度實施過程中政府、有關職能部門的工作人員履行相關職責的情況進行監督檢查，并對違法違紀行為進行查處。其他部門要通力配合，承擔相關職責，保證基本藥物制度的順利實施。
（二）實行基本藥物目錄管理。各鎮衛生院和村衛生室在實施前要進行藥品盤點，模清庫存數（包括品種、規格、數量、采購價、原零售價）。已啟動實施國家基本藥物制度的板橋中心衛生院，庫存藥品一律按實際采購價零差率銷售，并做好統計匯總，作為政府補償依據之一。307種基本藥物以外的藥品從停止購進過去未用完的力爭在3個月內使用完畢，如醫療機構還存未用完的非基本目錄內藥品，政府一律不補償。
在建立基本藥物制度的初期，基層醫療衛生機構確需配備、使用非目錄藥品的，報區實施基本藥物制度工作委員會初審后，逐級上報，經省人民政府批準后可配備、使用。
基本藥物制度實施后，在省級采購平臺未向衛生院開通網上采購和統一配送前，相關衛生院暫時采取自行采購的方式采購藥品，但采購價不得高于網上中標價。開通網上采購和統一配送后，一律實行網上采購，并由指定配送企業配送。
實行基本藥物制度的基層醫療衛生機構，基本藥物按購進價格實行零差率銷售。
（三）制定基層醫療衛生機構補償辦法。區財政局牽頭會同發改委、民政、衛生等部門，制定實施基本藥物制度的政府舉辦基層衛生醫療機構，在實行藥物零差價銷售、處理突發公共衛生事件醫療就治、救助對象醫療就治費用等方面的補償辦法。
（四）實行基本醫療保險優惠政策。實施基本藥物制度的基本藥物將全部納入《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》，衛生行政部門應根據新型農村合作醫療的有關政策，提高使用基本藥物的`報銷比例；進入《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》基本藥物，區人事勞動和社會保障部門牽頭，會同財政、發改委、衛生等部門盡快制定可行報銷辦法。
（五）實行網上集中采購配送。區政府舉辦的6鎮衛生院使用的基本藥物，統一按《省醫藥集中采購平臺》網上集中采購中標的基本藥物執行。基本藥物由中標的藥品生產企業直接配送或委托中標的配送企業統一配送。
國家基本藥物中品、、免疫規劃疫苗、免費治療的抗結核藥、抗麻風病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計劃生育藥品以及中藥飲片等基本藥物采購配送仍按國家有關法律、法規、規定執行。
加強基本藥物購銷合同管理。生產企業、經營企業和醫療衛生機構按照《合同法》等規定，根據集中采購結果簽訂合同，履行藥品購銷合同規定的責任和義務。合同中應明確品種、規格、數量、價格、匯款時間、履約方式、違約責任等內容。衛生行政部門要會同有關部門加強督促檢查。
（六）配備和使用基本藥物。建立基本藥物優先和合理使用制度。政府舉辦的6鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物。各醫療機構要按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，加強合理用藥管理，確保規范使用。
各醫療機構要建立藥事管理機構，完善醫師處方，加強監督檢查和審核制度，加強醫師基本藥物合理使用的培訓，了解制度內容，按照臨床藥物應用指南和處方集使用基本藥物，規范基本藥物臨床使用，發揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供保障。
（七）統一組織核算。區衛生局在堅持預算管理權不變、資金所有權和使用權不變、財務審批權不變的前提下，按照“集中管理、分戶核算”的原則，建立區衛生局會計統一核算的財務管理體制，統一對全區政府舉辦的鄉鎮衛生院財務管理進行會計核算和監督，努力提高資金的使用效率。對因客觀因素造成的藥品核算資金周轉困難等情況，區財政局核實后應及時安排周轉資金予以墊付，保證基本藥物的供應。
（八）建立監督考核制度。加強基本藥物質量安全監督。對基本藥物實行定期質量抽檢，并向社會及時公布抽檢結果；加強和完善基本藥物不良反應監測，建立健全藥品安全預警和應急處理機制；完善藥品召回管理制度，保障用藥安全；建立信息公開、社會多方參與的監管制度。
醫保管理制度3
在提高農村居民醫療保障水平的目標指引下，國家在新農合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農戶不會因成員得大病而出現返貧的狀況。從近年來的實踐來看，在農戶積極參合的同時，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現來看，主要包括：
（1）定點醫院的不合規行為使然；
（2）基金監管缺位；
（3）醫療條件差所形成的基金支出超額；
（4）對某些病人補償水平過低等四個方面。不難看出，如何有效應對上述問題，便直接關系到基金管理的合理性。從而，這也構成本文立論的出發點。
從以上四個方面的問題中還能看出，當前新農合基金管理所存在的誤區具有系統性特征，表明無法在短期內給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。
一、新農合基金管理的誤區
在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個問題轉換為誤區進行討論。
（一）基金管理誤區的外部因素
就外部因素所導致的基金管理誤區，實則在于定點醫院的不合規行為使然，這種不合規行為可以統稱為“過度醫療”。即定點醫院并沒有嚴格執行有關制度，擅自將門診轉換為住院；同時，在某些利益驅使下出現了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產生的疊加效應，便直接導致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農戶的經濟負擔。關于這種外生因素所導致的誤區，時常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來源于內外兩方面的原因。實踐表明，唯有控制住過度醫療這一不良現象，才能確保基金管理的有效性。
（二）基金管理誤區的內部因素
據了解，20xx年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。這一現狀的出現，則來源于基金內部監管缺位。在專項基金監管中不能只是就形式要件進行審核，還應就要件背后經濟事件的真實性和合理性展開考察。之所以出現基金透支現象，除了有定醫院點過度醫療和診斷準確性不夠的因素外，還涉及到對各醫院所上報的新農合資料進行真實性考察。
二、針對誤區的反思
針對誤區所開展的反思，主要有兩個目的：
（1）就產生根源進行剖析；
（2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個方面展開反思。
（一）誤區的形成根源
1、外部因素的形成根源。總的來說，外部因素的形成根源看似是受目前醫療大環境的影響，實則在于醫院的逐利性使然。在具有公益性質的新農合醫療體制下，定點醫院往往容易偏離公益性目標，而是關注自身的局部利益。這種心態的產生不僅來自于市場經濟條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫療行為監管的緣故。
2、內部因素的形成根源。內部因素的形成同樣在于某些定點醫院的逐利性使然。不難理解，定點醫院仍然面臨著不斷優化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿足現實需要的情況下，必然會在基金管理上做文章。從而，違規申報基金使用信息便不難理解了。
（二）對策的方法思考
正如在上文提到的，需要通過系統性調整來最終解決目前存在的一系列問題。但事實是，若是這樣的話將難以在短期內給出應急方案來。為此，從戰術層面來看，可以分別做以下兩個方面的方法思考。
1、針對外部因素方面。在該方面，應從加強行為監管的角度出發，形成長效和不定期的人員下訪制度。在當前管辦還未分離的情況下，引入市場原則采取定點醫院退出機制。
2、針對內部因素方面。由于新農合基金存在著透支現象，必然將通過使用風險基金來彌補差值。毫無疑問，這種解決方式又將增大基金管理的風險規避成本。因此，可以考慮引入風險預警制度。
三、反思基礎上的對策構建
根據以上所述并在反思基礎上，新農合基金管理對策可從以下三個方面展開構建。
（一）明確管理目標
從新農合本身的目標來看，其在于提高農民的醫療福利水平，并幫助他們規避因病返貧的風險。在這一總目下，基金管理目標則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農民之間給予合理配置，從而切實履行新農合的.目標導向。明確目標是對策構建的首要任務，其給予了上級主管部門在規范定點醫院行為和資金監管上的著眼點。
（二）優化管理手段
在上述基金管理目標下，優化管理手段在上文方法基礎上給予展開。具體包括：
（1）各級衛生行政部門要加大對新農合定點醫療機構醫療服務行為的日常監管，嚴格執行定點醫療機構準入與退出機制，強化醫療費用三級審核，嚴格核減不合理醫藥費用。
（2）通過核查、分析各醫療機構上報的新農合相關資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現異常的單位予以及時的預警，防止基金出現不合理的超支，保障新農合基金安全運行，維護參合農民利益。
（3）積極探索住院費用按病種定額付費、限額付費、按項目付費和住院床日付費等多種支付方式相結合的模式，控制醫藥費用不合理上漲。
（4）加強經辦機構的能力建設，提高新農合管理水平和工作效率。
（三）建立退出機制
不難想象，即使通過以上管理手段的優化，也難以完全規避目前所存在的管理誤區。畢竟，因上級主管部門監管力度有限，以及普遍出現的信息不對稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實施效果。因此，筆者建議：在醫療衛生機構體制改革的大背景下，引入市場機制中的招投標措施，也許能在競爭環境下強化定點醫院對內外因素的規范意識。當然，作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補充。
綜上所述，以上便構成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來構建對策，但無論怎樣都應遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。
四、小結
通過以上討論，可將基金管理誤區分為外部因素和內部因素。內外因素的形成根源主要源于定點醫院的逐利性使然。為此，應明確管理目標、優化管理手段和建立退出機制。在醫療衛生機構體制改革的大背景下，還應引入市場機制中的招投標措施。作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補充。最后，本文權當拋磚引玉之用。
醫保管理制度4
作者簡介:
姓名:羅衛國工作單位:中國藥科大學醫藥產業發展研究中心;職稱:講師;研究方向:藥店管理。
姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。
前言
醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經歷的城鎮居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:20xx年6月30日―9月30日。
一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革
定點藥店是中國醫療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務又提供藥品服務,患者在醫院看完病后只能在醫院進行配藥。以后即便出現零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。
根據醫藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點零售藥店的建立、實施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,20xx年參保人員到醫保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。
定點零售藥店,是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經社會保險經辦機構具體確定并與之簽訂有關協議和發給定點零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。
二、醫保定點藥店管理中存在的問題
1、定點藥店監管部門的監管現狀
(1)藥店準入管理方面的問題
目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營業面積不得少于100平方米、年營業額不得少于20萬、開業必須在1年以上、必須配備至少1名執業藥師、營業范圍明確不得經營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數高者優先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時我們發現在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發現很多定點藥店的營業面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點藥店的`審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點藥店。
(2)有些地區監管部門的檢查頻率較低
本次調研發現各地區的相關政府部門對醫保定點藥店的檢查頻率差別較大。規定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變為兩個月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規操作的發生。
(3)網絡系統不健全
江蘇省要求醫保中心通過網絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發改委會定期公布最高限價文件,醫保中心會將最高限價錄入到網絡系統,如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網絡監管系統。而在其它地區的網絡系統不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網絡進行實時監控無法實現。
2、定點藥店內部經營管理方面的問題
(1)以物代藥進行銷售
這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫保卡買到保健品等非常劃算。
(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品
我們通過走訪定點藥店發現了上述現象的存在。很多店面經常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。
(3)銷售醫保目錄以外的藥品
主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫保卡進行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規行為。
(4)違反憑借處方配售藥品的相關規定
主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點醫療機構的處方配售藥品并且進行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業人員配藥,有部分營業員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫保卡進行結算。上述現象的發生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點醫院的原因。
(5)超量銷售藥品
表現為違反醫保藥品限量銷售的有關規定,超量銷售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時除醫保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。
(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開
按照有關規定,鎮江市的定點藥店醫保柜立設置于專門劃出的區域,在這個區域中的藥品都是用醫保卡進行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫保”字樣。
(7)藥店營業人員的構成存在問題
定點藥店管理辦法硬性規定了定點藥店的營業人員構成,強調在營業時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規模較小的定點藥店在營業時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執業藥師或者藥師會比沒有藥師營業收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優質的服務再次光顧。”
另外我們在問卷調查中也發現,具有定點藥店購藥經歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執業藥師藥學服務提供仍不完善。
(8)定點藥店24小時營業的執行情況
在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執業藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經歷的18名城市居民中,約半數人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。
(9)定點藥店對顧客的身份核對執行不力
目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫保卡亂用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫保卡便可刷卡。
3參保人購藥過程中存在的主要問題
我們通過對醫保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發現當前參保人在購藥環節存在以下問題。
(1)冒用、出借醫保卡
表現為有些參保人將自己的醫保卡和醫療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫保卡和醫療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。
(2)非法販賣醫保藥品
使用自己的醫療保險證件以及醫保卡,將從醫保定點藥店或定點醫療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。
(3)濫用醫保卡進行購藥
有少數參保人員持自己的醫保卡和醫療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進行就醫購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫保基金的浪費。
三、完善醫保定點藥店管理的若干建議
我們認為當前醫保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門強調監察人員數量不足。但通過對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。
醫保管理制度5
一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。
二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的`操作培訓。
三、 系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。
四、 網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。
五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。
七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
八、 系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。
醫保管理制度6
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。
四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的.處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫保管理制度7
第一條
為進一步加強市區醫療保險定點零售藥店管理，確保醫療保險制度健康運行，根據《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號）、《江蘇省貫徹實施細則》（蘇勞醫〔1999〕16號）和《關于進一步加強醫療保險定點零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫〔20xx〕3號），以及藥品管理相關的規定，制訂本辦法。
第二條
本辦法所稱的定點零售藥店（以下簡稱定點藥店），是指具有藥品經營資格，經工商行政部門注冊登記，取得人力資源和社會保障行政部門確認的定點資格，經公開招標定點并與社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）簽訂醫療保險服務協議，為市區參加職工基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）提供購藥服務的零售藥店。
第三條
零售藥店定點原則是合理布局、總量控制、自愿申報、擇優定點。
合理布局：指在居民集中居住區、集貿市場、街道（鎮）所在地和其他便民地點設立定點藥店。同一法人代表或同一連鎖公司在同一街道（鎮）定點藥店的數量不能超過該街道（鎮）定點總數的1/2。
總量控制：以街道（鎮）為單位，每1.2萬戶籍人口設家點藥店，原則上市區總量控制在200家左右，并根據行政區劃變化、居住人口的增加等實際情況，適時增加定點數量，滿足保人員購藥需求。
自愿申報：
零售藥店自愿為參保人員提供購藥服務，并遵守療保險管理規定和執行定點零售藥店管理辦法的，可申請定點格并報送相關申請材料。
擇優定點：符合定點準入條件的藥店，取得定點資格后，以置布局、經營面積、資金規模、藥品品種數量、藥品價格、管和服務質量等內容作為擇優定點條件，以評分高者為優，根據定點指標，從高分到低分確定定點。
第四條
零售藥店申請醫療保險定點必須同時具備以下條：
（一）符合定點藥店區域規劃布局設置的要求；
（二）取得《藥品經營許可證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格，并正常經營滿年的。
（三）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法律法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全，保證服務質量，并取得《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP證書）。
（四）藥店經營僅限于《藥品經營許可證》經營范圍中的項目和批準文號為衛消字、衛殺準字的消毒用品及常用醫療器械。
（五）必須具有24小時提供基本醫療保險藥品目錄所列相關品種（不少于800種，不含中藥飲片)的能力。
（六）應配備xx名以上藥師（包括藥監部門認可的執業藥師、從業藥師及藥師（含）以上職稱，下同），并保證在營業時間內有至少xx名藥師在崗；其他藥品從業人員須經市食品藥品監督部門培訓合格，持證上崗。
（七）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（八）建立健全符合財政部門要求的有關帳薄設置、核算和記賬方法等財務制度。醫療保險藥品銷售單獨立賬，財務會計管理與藥品購銷存管理相符。
（九）藥品進銷存實行計算機信息管理，按規定進行數據錄入及傳送，并接入監管部門遠程管理系統。
（十）注冊資金（個體工商戶為資金數額）30萬元以上；在市區內環高架以內的藥店實際營業面積不得小于100平方米，其它地區的藥店實際營業面積不得小于60平方米。
第五條
具備本辦法第四條第（二）至（十）項規定條件，愿意提供基本醫療保險服務，并遵守醫療保險政策規定的零售藥店，可向市人力資源和社會保障行政部門提出定點資格申請。申請時需提供以下資料：
（一）無錫市區職工基本醫療保險定點藥店申請表；
（二）《藥品經營許可證》和《營業執照》副本原件及復印件；
（三）《藥品質量經營管理規范》（GSP）認證證書原件及復印件；
（四）《社會保險登記證》、《稅務登記證》原件及復印件，從業人員參保繳費憑證；
（五）營業員及專業技術人員名冊、上崗證、半年內的健康證明原件及復印件，專業技術人員執業資格證、注冊證原件及復印件；
（六）藥品經營品種及價格清單、上一年度業務收支情況及有資質的會計師事務所出具的年度財務審計報告；
（七）食品藥品監督部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（八）藥店所處街道（鎮）證明、零售藥店營業用房房屋產權證（或可經營年以上的房屋租賃協議）；
（九）藥店內部各項規章制度。
第六條
人力資源和社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審核確認。
第七條
具有定點資格的零售藥店，根據布局規劃和擇優定點條件，本著公開、公平、公正的原則，由人力資源和社會保障行政部門會市社會保險基金管理中心以政府購買醫療服務的`方式，公開招標確定醫保定點，有效期為 年。
布局規劃和擇優定點條件由人力資源和社會保障行政部門會同食品藥品監督管理、財政、社保經辦機構等部門確定。
首次招標在本辦法實施前已取得定點資格并經年審合格的零售藥店中進行。
第八條
社保經辦機構負責定點藥店醫療保險服務協議管理。應對招標確定的定點藥店進行醫保政策、業務操作的培訓。培訓合格的，簽訂包括醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、服務規范、費用結算、違規處理、違約責任以及費用審核與控制管理等內容的服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。協議有效期一般為 年，定點資格年審合格后方能續簽。任何一方違反服務協議，對方均有權解除或停止協議，但須于30天前通知對方，并報市人力資源和社會保障行政部門及食品藥品監督管理部門備案。
第九條
定點藥店應當明確專人負責醫保管理工作，及時按期向社保經辦機構報送有關資料和數據，與社保經辦機構共同做好各項管理工作。
第十條
藥品購、售管理
（一）參保人員可憑本人社會保障卡到各定點藥店使用個人帳戶配購藥品。
（二）參保人員在定點藥店配購藥品時，每天不得超過xx次或費用不超過200元；每月不得超過次或費用不超過800元。超過規定的，醫保基金不予結算。
（三）定點藥店向參保人員提供藥品配售服務時，應認真核對本人社會保障卡，對因行動不便等原因由他人代為購藥的，應做好代購人身份證等相關信息的登記工作，以備后查。同時，藥師應認真詢問病情并指導用藥，一般藥品不得超過日用量；急診用藥一般不得超過日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可適當延長。對于外配處方要按有關規定進行管理，并保存兩年以上備查。
（四）定點藥店對所配售的藥品應實行明碼標價，不得拒絕參保人員小額購藥要求，醫保劃卡購藥（同品規）價格不得高于現金售價，費用結算應使用醫療保險專用發票，并單列記帳。
第十一條
社保經辦機構應加強對定點藥店的檢查和費用審核，要按照基本醫療保險有關政策規定和醫療保險服務協議，結付參保人員在定點藥店發生的應當由醫療保險個人帳戶支付的費用。定點藥店有義務提供與費用結算、檢查監督等相關的資料和賬目清單。
第十二條
定點藥店變更或歇業核準備案。定點藥店需要變更機構名稱、法定代表人、負責人或經營者、所有制形式、經營地址等內容或歇業的，應在《藥品經營許可證》和《營業執照》變更或批準歇業后15個工作日內，報市人力資源和社會保障行政部門審核，符合定點條件的，辦理定點變更或歇業備案手續，并送社保經辦機構備案。
對于營業地址需要變更至其他街道（鎮）的（按定點規劃要求尚能定點的），應在《藥品經營許可證》和《營業執照》變更前，書面向人力資源和社會保障行政部門申請地址變更備案。備案四個月后尚未辦理定點變更手續的，原醫保定點（包括醫療服務協議）自動終止。
第十三條
市人力資源和社會保障行政部門要會同食品藥品監督管理、物價和社保經辦機構等有關部門，加強對定點藥店的檢查和年度考核。要對定點藥店的定點資格進行年度審核。對于違反規定的定點藥店，人力資源和社會保障行政部門按本辦法第十四、十五條規定限期整改或取消定點資格。
第十四條
定點藥店有下列情形之一的,視其情節輕重予以限期至個月整改，整改期間暫停服務協議：
（一）拒絕參保人員小額購藥需求或醫保劃卡購藥價格高于現金售價的；
（二）財務管理制度不符合要求的；
（三）未按規定使用醫保專用發票的；
（四）營業時間內藥師不在崗的；
（五）不提供24小時售藥服務的；
（六）經市人力資源和社會保障行政部門認定的其他違反醫療保險規定的行為。
第十五條
定點藥店有下列行為之一的，取消其定點資格，并在xx年內不再受理其定點資格的申請。同時移交藥監、工商、物價、公安等相關部門處理：
（一）采用偽造或變造賬目、票據等手段結算醫保基金的；
（二）采用各種方式，使用醫保個人帳戶資金直接或者變相銷售保健品、食品及非醫保范圍的其他物品的；
（三）出售假冒、偽劣、過期失效藥品等違反《藥品質量經營管理規范》規定的；
（四）未提供醫保服務，卻用社會保障卡結算醫保費用的；
（五）藥品進銷存管理和財務管理不能真實反映醫保結算情況的；
（六）為未定點的醫療機構或零售藥店提供劃卡結算醫保費用的；
（七）食品藥品監督管理和工商行政等有關部門責令停業整改期間，仍在為參保人員提供醫保服務的；
（八）經營地址變更后未按規定到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續，自行在新地址為參保人員提供醫保服務的；
（九）拒不配合人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構進行檢查考核的；
（十）連續xx個月未為參保人員提供醫保服務且不進行歇業備案的；
（十一）不參加年度審核或年度審核不合格的；
（十二）兩次暫停服務協議限期整改后仍有本辦法第十四條規定的違規行為的；
（十三）騙取醫療保險基金行為的；
（十四）法律法規規定的其它違法違規行為。
第十六條
社保經辦機構應根據《省勞動保障廳關于印發（試行）的通知》（蘇勞社醫管〔20xx〕5號和《關于印發無錫市社保基金監督舉報獎勵試行辦法》（錫勞社財〔20xx〕9號）規定，積極開展誠信藥店創建活動和定點藥店違規行為舉報獎勵工作，加強定點藥店的自律管理和社會保險基金管理。
第十七條
本辦法自20xx年月日起執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
醫保管理制度8
為規范機關財務管理，嚴格執行財經紀律和中央八項規定，根據《中華人民共和國會計法》、《行政單位財務規則》、《事業單位財務規則》、《淮南市黨政機關國內公務接待管理辦法》等規定，結合局實際，制定本制度。
一、預決算管理
1.合理編制部門預算，統籌安排、節約使用各項資金，保障局機關正常運轉的資金需要，一切預算收支應納入財政年度預算，經局黨組會議研究批準后執行。
2.在編制年度綜合收支預算時，堅持“量入為出，收支平衡”和“保證重點，兼顧一般”的總原則。
3.部門預算由收入預算、支出預算組成。收入預算包括：財政撥款收入和其它收入；支出預算包括：人員工資支出、日常公用支出、對個人和家庭的補助支出、專項支出等。人員工資支出預算的編制應嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定，沒有政策規定的項目，不得列入預算。日常公用支出預算的編制應本著節約、從儉的原則編報。對個人和家庭的補助支出預算的編制嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定。專項支出預算的編制緊密結合單位當年主要職責任務、工作目標及事業發展設想，并充分考慮財政的承受能力，本著實事求是，從嚴從緊，區別輕重緩急、急事優先的原則有序安排支出事項。對財政下達的預算， 結合單位工作實際制定用款計劃和項目支出計劃。
4.編制部門決算報表，如實反映單位預算執行情況；定期編制財務報告，進行財務活動分析。
二、內部審計
局機關每年至少開展一次對直屬單位的內部審計和自查（根據工作需要可每半年開展一次），每年商請市紀委監委機關、市審計局對局機關和直屬單位財務合法合規檢查不少于一次；可委托第三方或組織本系統財務人員對局機關和直屬單位財務收支進行事中審計。
三、資金使用管理
（一）現金管理。單位經費支出1000元以上的原則上通過銀行轉賬支付，其他零星經費支出應憑公務卡刷卡結算。
（二）大額資金管理。1.大額資金列入年度預算，嚴格執行預算標準。2.大額資金支出應嚴格按照“三重一大”議事規則和決策程序，由局相關支出科室提出申請，局分管領導審核并報主要領導同意，經局黨組會議研究后，交相關科室辦理完結，交規劃財務與法規科辦理支付手續。3.大額資金必須專款專用，不得挪作他用。
四、固定資產管理
固定資產購置先由申請科室報局分管領導審核，并請示局主要領導同意或局黨組會議研究后，由辦公室按照政府采購程序辦理，并建立固定資產卡片和登記臺賬。局規劃財務與法規科對新購置的固定資產按財務規定應及時入賬。
五、差旅費報銷
(一)差旅費審批。1.差旅費是指機關工作人員臨時到常駐地以外地區公務出差所發生的城市間交通費、住宿費、伙食補助費和市內交通費。局機關工作人員因公出差，嚴格執行市財政局有關規定。2.市外出差由局主要領導審批；市內遠郊出差經科室負責人同意，局分管領導審批。3.沒有履行出差審批的，單位財務不得報銷。嚴格控制出差人數、天數和頻次。
（二）差旅費標準。1.市內因公出差伙食補助按照每人每天80元標準包干使用；市內交通費按出差自然（日歷）天數計算，按每人每天80元標準包干使用,由單位派車的，不另行補助市內交通費。2.市外因公出差伙食補助標準每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人員因公出差期間發生的市內交通費用，按出差自然（日歷）天數計算，每人每天80元包干使用;出差人員由接待單位或其他單位提供交通工具的，應向接待單位或其他單位交納相關費用。3、工作人員臨時到常住地以外地區公務出差，出差人員應當按規定等級乘坐交通工具。當天往返的，出差人員赴機場、火車站等發生的大巴、地鐵出差費用，可憑據報銷。城市間交通費按乘坐交通工具的等級憑據報銷，訂票費、經批準發生的.簽轉或退票費、交通意外保險費憑據報銷。4、工作人員因公出差住宿費標準，按規定等級和出差目的地標準執行（具體標準見附件）。
（三）差旅費報銷。出差人員差旅活動結束后應當及時辦理報銷手續。差旅費報銷時應當提供出差審批單、機票、車票、船票、住宿費發票等憑證。
六、公務接待
（一）接待原則。1.統一管理、對口接待原則：局機關的公務接待工作由辦公室統一管理，并由各分管領導和業務科室對口接待。2.事前審批原則：所有接待事項，應事先按規定的審批程序報批，未經批準的接待費用不得報銷。3.勤儉節約原則：接待工作應做到既熱情周到、禮貌待客，又嚴格標準、厲行節約，杜絕奢侈浪費。
（二）接待標準。1.宴請標準。公務接待一般不安排宴請，確需宴請的，一般只安排一次。標準按100元/餐·人執行。2.嚴格控制陪餐人員，接待對象在10人以內的陪餐人數不得超過3人，超過10人的陪餐人數原則上不超過來賓人數的三分之一。
（三）費用報銷。公務接待費用報銷實行“四單合一”，報銷時須提供“一函三單”，即：派出單位公函、公務接待審批單、公務接待清單和稅務發票單據。
七、審批報銷
各項經濟業務須由至少兩人共同辦理，經辦人在原始憑證上簽署經辦，科室主要負責人簽署審查意見，報局分管領導和局主要領導審批后，交由局規劃財務與法規科報銷費用。各項經費收支均由局規劃財務與法規科歸口管理，財務人員應認真負責、嚴格把關。
醫保管理制度9
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家某某某策，保證藥品供應
認真執行國家物價某某某策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
六、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
定點零售藥店醫保管理制度及管理規定
認真執行勞動保障，藥監，物價等行某某某部門的相關某某某策規定，按時、縣社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。
定點零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。
嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫保卡套取現金，嚴格執行特殊病種門診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫療費用結算及時準確。
定點藥房要遵守職業道德，優化服務，不得以醫療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。
嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規行為。
加強發票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發票等違規行為。
加強醫療保險某某某策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節輕重進行處罰，并追究其經濟，行某某某，法律責任。
一、在銷售藥品過程中要嚴格遵守有關法律、法規和公司規定的制度，向顧客正確介紹藥品的功能、用途、使用方法、禁忌等內容，給予合理用藥指導，不得采用虛假和夸大的方式誤導顧客。
二、藥品不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等方式進行銷售。
三、過期失效、破損、污染、裂片或花斑、泛糖泛油、霉爛變質、風化潮解、蟲蛀鼠咬等不合格藥品嚴禁上柜銷售。
四、處方藥須憑醫師處方調配或銷售。審方員應對處方內容進行審核，處方審核完畢審方員應在處方上簽字。處方調配或銷售完畢，調配或銷售人員應在處方上簽字，并向顧客交代服用方法、用藥禁忌和注意事項等內容。處方調配程序一般分審方、計價、調配、復核和給藥。
五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。對有配伍禁忌或超劑量處方審方員應當拒絕調配或銷售。如顧客確需，須經原處方醫師更改或重新簽字后方可調配或銷售。
六、銷售處方藥應收集處方并分月或季裝訂成冊，顧客不愿留存處方，應按要求作好處方藥銷售記錄。收集留存的處方和處方藥銷售記錄保存不得少于兩年。
七、藥品銷售應按規定出具銷售憑證。
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條醫療保障行某某某部門負責制定零售藥店定點管理某某某策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關某某某策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第二章定點零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行某某某部門規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行某某某部門按相關規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行某某某部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行某某某處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點零售藥店運行管理
第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障某某某策提出意見建議等權利。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付某某某策。鼓勵在醫療保障行某某某部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行某某某部門制定的藥品價格某某某策。
第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行XX部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十七條經辦機構應當落實醫保支付某某某策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協議。
第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的`，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點零售藥店的動態管理
第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。
第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫療保障行某某某部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行某某某部門或有關某某某機構在行某某某某某某中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；
（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行某某某部門協調處理，也可提起行某某某復議或行某某某訴訟。
第六章定點零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行某某某部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十四條醫療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十五條醫療保障行某某某部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行某某某部門。
醫療保障行某某某部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。
醫療保障行某某某部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四十九條某某某醫療保障行某某某部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障某某某策調整變化相一致，醫療保障行某某某部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條本辦法由某某某醫療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
一、門店每月應定時對店堂陳列藥品進行養護檢查。大型門店對陳列的藥品可每季度按“三、三、四”循環的原則進行養護檢查，小型藥店可每月對陳列藥品全部進行養護檢查。如實做好養護檢查記錄。
二、被列為重點品種的藥品和拆零藥品，近效期藥品應按月養護檢查，對藥品品名、規格、數量、批號、效期、廠家、養護結論等情況如實記錄。
三、經營需低溫冷藏的藥品的門店，應配置相應的冷藏設備，將需低溫冷藏的藥品存放其中，并做好溫濕度記錄。
四、對中藥材、中藥飲片應按其特性采取篩選，涼曬，熏蒸等方法進行養護。
五、門店應每天上、下午各一次對店內的溫濕度情況進行檢測，并按時記錄。溫濕度達臨界點或超標時，應采取通風除濕、降溫等措施，以保證陳列藥品質量和安全。溫濕度監測及調控記錄簿保存時間不得少于兩年。
（1）離崗前，檢查門窗、電、水火源，確認安全后，方可離開。
（2）易燃、易爆等危險性藥品應另設危險品庫存放，并按化學危險物品的分類原則進行分類，單獨分開隔離存放。以氧化劑配方時應用玻璃、瓷質器皿盛裝，不能用紙包裝。
（3）存放量大的中草藥應定期攤開，注意防潮，以防發熱自燃。
（4）藥店和庫內嚴禁明火和吸煙，電氣照明的燈具、開關、線路，不得靠近藥架或穿過藥品。
（5）化學性能相互抵觸或相互產生強烈反應的藥品，要分開存放。盛放易燃液體的玻璃器皿，應放在藥架底部，以免破碎、脫底而起火災。
（6）藥房內的廢棄紙盒、紙屑，不要隨地亂丟，應集中在金屬桶簍內，每日清除。
（7）備有一定防火設備，并經常進行檢查，掌握防火常識及防火器材的使用。
一、認真執行勞動保障、藥監、物價等行
XX部門的相關XX策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務，具體做到：
1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。
二、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）
2、超范圍刷卡的，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）
3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）
4、發現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。
一、為加強藥品銷售環節的質量管理，嚴禁銷售假藥劣藥和質量不合格藥品，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》以及有關法律法規制定本制度。
二、凡從事藥品零售工作營業員，上崗前必須經過業務培訓，考核合格，同時取得健康證明后方能上崗工作。
三、認真執行國家的價格某某某策，做到藥品標價簽，標示齊全，填寫準確、規范。
四、藥品陳列應清潔美觀，擺放做到藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，內服藥與外用藥分開。藥品要按用途或劑型陳列。
六、銷售藥品必須以藥品的使用說明書為依據，正確介紹藥品的適應癥或功能主治、用法用量、不良反應、禁忌及注意事項等，指導顧客合理用藥，不得虛假夸大藥品的療效和某某某范圍，誤導顧客；
七、處方藥必須由藥師依據醫生開具的處方調配、銷售，不得采用開架自選的方式銷售；在營業時間內，應有藥師在崗，并佩戴標明姓名、藥師等內容的胸卡。非處方藥可不憑處方出售，但如顧客要求，藥師應負責對藥品的購買和使用進行指導；
八、不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等方式銷售藥品；
九、嚴格執行對處方的審核、調配、復核和保存的管理規定，確保銷售的正確性和準確性；
一、人力資源
店員要求：可以沒有專業知識，但必須開朗、善于鉆研、愿意學習，有上進心，有親和力。
簽合同：要想辭職必須提前三個月寫書面的辭職報告，原因是招新人，工作交接。
二、考勤制度
不能遲到早退。遲到10分鐘內扣10元。遲到1小時以內扣20元。遲到1小時以上或不打招呼，擅自休息的按曠工處理。曠工一天罰100元。
事假要提前兩天請假。
三、排班制度
銷售排班：一天8小時班。如果是兩班倒，按班次算提成。銷售員分別計業績，分別計算提成。店長等管理崗位，按全店的業績算提成。
四、店長的職責
1、人員考勤，調配，親自頂班。
2、每天檢查缺貨情況。也可分配給店員分別檢查缺貨情況。尤其是前100種的品牌和前100種的優質品種。
3、定期檢查衛生。
4、每天必須寫一個成功的銷售案例。大家一起探討分享。可以寫很成功的例子，也可以寫個很不成功的例子，比較分析，以找出自身的優缺點。
5、定期考試。一個月一次。考藥物功能知識，用法用量，通俗名稱。
6、親自辦會員卡。詳細記錄會員信息。每個月可以設幾天為本店會員日，持卡會有優惠品種，打折。
7、定期做活動。活動策劃。做為主要負責人，可以找老板商量，找店員討論。活動所用的促銷品、彩頁都有親自做。
8、幫助員工提高業務水平。
9、采購權。
10、每月月初，要把近效期、6個月之內的藥品促銷，處理掉。3個月之內的近效期藥品必須下架，誰負責的柜臺的損失誰負責。
11、負責每個季度的銷售目標的完成。
12、一般店長工資是店員1.5倍。提成按所有店員平均提成的1.2倍。但必須是完成銷售任務的前提下，大家拿到所有提成。
五、銷售目標制定和激勵制度
1、每個月的不一樣。年初就定好。可以根據以往的銷售情況。一般應該增長20%—30%。對應往年每月的銷售情況。
2、完成銷售任務，就按百分比拿提成。完成任務，按業績與任務的比例算系數，重新計算提成。
例如：
完成任務100%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000元提成。
完成任務80%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000x0.8=800元提成。
完成任務120%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000x1.2=1200元提成。
六、培訓
1、要求員工每天學習店內幾個品種的常用名、用法用量、功能主治、適用人群、不良反應。每月要考試。可以提前指定本月要考試的藥品品類。
第一章總則
第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
第二條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第三條醫療保障行某某某部門負責制定醫療機構定點管理某某某策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關某某某策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章定點醫療機構的確定
第四條統籌地區醫療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經某某某隊主管部門批準有為民服務資質的某某某隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）某某某設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行某某某部門規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或某某某隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（三）與醫保某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫療保障行某某某部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或某某某隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、某某某、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；（四）核查與醫保某某某策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行某某某部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第十一條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行某某某部門制定的醫藥價格某某某策的；
（三）未依法履行行某某某處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫療機構運行管理
第十三條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保某某某策提出意見建議等權利。
第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付某某某策為由拒收患者。
第十七條定點醫療機構按有關規定執行集中采購某某某策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行某某某部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行某某某部門制定的醫藥價格某某某策。
第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行某某某部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十八條經辦機構應當落實醫保支付某某某策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發某某某情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議。
第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點醫療機構的動態管理
第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
第四十一條續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行某某某部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行某某某部門或其他有關部門在行某某某某某某中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行某某某部門協調處理，也可以依法提起行某某某復議或行某某某訴訟。
第六章定點醫療機構的監督
第四十七條醫療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行某某某部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十八條醫療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十九條經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行某某某部門。
醫療保障行某某某部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行某某某部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十二條某某某醫療保障行某某某部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障某某某策調整變化相一致，醫療保障行某某某部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。
第五十三條本辦法由某某某醫療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
二、門店每天營業前應整理好店堂衛生，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。
三、門店員工上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立服務，有舉止端莊、文明的形象和良好的服務環境。
四、營業員接待顧客時應主動、熱情、耐心、周到、態度和藹，使顧客能充分感受到得到優質服務的滿足和愉悅。
五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。
一、xx藥店主要負責人全面負責醫療保險管理工作，明確一名專職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。建立由醫保管理負責人、藥師、計算機信息員等人員組成的管理網絡小組，負責對所屬的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督管理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。明確專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行某某某部門的相關某某某策規定，按時與市社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保專用處方配售，由藥師在處
方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，并在病歷上記載配藥情況。
六、定點藥店應加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務，做好夜間服務情況登記。
七、收費人員持證上崗，規范電腦操作，按時接收、上傳各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
八、定點藥店遵守職業道德，不得以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不得以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
一、為加強藥品處方的管理，確保企業處方銷售的合法性和準確性，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》以及有關法律法規制定本制度。
二、銷售處方藥時，應由從業藥師對處方進行審核并簽字或蓋章后，方可依據處方調配、銷售，銷售及復核人員均應在處方上簽全名或蓋章。
三、處方必須有從業藥師簽名，方可調配；
四、對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配、銷售，必要時，需經原處方醫生更正后或重簽字方可調配和銷售。
五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。
六、處方藥銷售后要做好記錄，處方保存兩年備查。顧客必須取回處方時，應做好處方登記。
七、處方所寫內容模糊不清或已被涂改時，不得銷售。
（1）為保證藥品質量，確保消費者用藥的安全有效，創造一個優良、清潔的工作環境，同時塑造一支高素質的員工隊伍，依據《藥品管理法》及《藥品經營質量管理規范》等法律法規，特制定本制度。
（2）衛生管理責任到人，營業場所應明亮、整潔、每天早晚各做一次清潔，庫區要定期打掃，做到“四無”，即無積水、無垃圾、無煙頭、無痰跡，保持環境衛生清潔。無環境污染物，各類藥品分類擺放，規范有序。
（3）保持店堂和庫房內外清潔衛生，各類藥品、用品安置到位，嚴禁工作人員把生活用品和其他物品帶入庫房，放入貨架。
（4）倉庫環境整潔、地面平整，門窗嚴密牢固，物流暢通有序。并有防蟲、防鼠設施，無粉塵、污染物。
（5）在崗員工應統一著裝、佩帶工號牌，衛生整潔，精神飽滿，工作服夏天每周至少洗滌3次，冬天每周洗滌2次。頭發，指甲注意修剪整齊。
（6）衛生管理情況要列入企業季度管理考核之中。
（7）健康體檢每年組織―次。企業所有直接接觸藥品的人員必須進行健康檢查。
（8）嚴格按照規定的體檢項目進行檢查，不得有漏檢行為或找人替檢行為，一經發現，將嚴肅處理。
（9）如發現患有精神病、傳染病、化膿性皮膚病或其它可能污染藥品的患者，應立即調離原崗位或辦理病休手續后靜養，待身體恢復健康并體檢合格后，方可工作。病情嚴重者，應辦理病退或其他離職手續。
醫保管理制度10
一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執行母乳喂養有關規定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。
八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。
十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。
對于有傳染性疾病的`死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。
醫保管理制度11
關鍵詞：醫藥零售企業 藥品零售市場 連鎖經營 核心競爭力
20xx年，是我國醫藥體制改革繼續向縱深發展的一年。對醫藥商業企業來講也是改革力度最大，面臨新情況、新問題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開始，我國醫藥商業領域已逐步開放。同時，WTO還規定，要在正式加入后3年內零售市場完全放開，醫藥零售企業一方面面臨加入WTO的挑戰，面臨網絡經濟的發展機遇，面臨具有雄厚資金實力、超前經營理念、高超管理水平、現代化經營手段的跨國商業集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實施，藥品降價的沖擊的壓力。據專家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫藥零售企業如何走出困境，逆風揚帆，筆者意從存在的問題進行分析，提出對策。
我國醫藥零售業的現狀
縱觀過去，國內的醫藥零售行業呈現出連鎖藥店圈地、平價藥店突起和外資藥店挑戰三大特征。目前，醫藥零售企業存在以下問題：
經營模式散亂，形成不了規模競爭力
目前我國有醫藥零售企業16萬多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個零售企業擁有的門店數量不多，與發達國家幾千家門店比起來小得多。從全球范圍來看，醫藥零售市場的集中度越來越高。目前國內醫藥行業在生產環節積累了一定的國際化競爭經驗，但在流通領域卻面臨強有力的挑戰。
進入壁壘不高，加劇了市場競爭度
自從國家放開藥品零售審批制度之后，“門檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點，行業內外的資本對醫藥零售業的潛在市場的容量有著過分高估，以及對潛在市場變現速度的有著過于樂觀的期望，于是在醫藥零售業進入壁壘不高的環境下，過度地對城鎮醫藥零售業進行低水平、大規模地開發，有限的市場份額與過多的零售企業形成沖突。一時間，各種商號、各種店式的藥房遍地開花，各大中心城市醫藥零售資源過度飽和的狀況比比皆是。
惡性價格競爭嚴重，零售行業利潤受創
藥店數量多，并不意味著需求增加。目前我國醫藥零售企業在營銷手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價格的無序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價來進行惡性競爭。一批“平價藥店”的出現，給本來競爭激烈的藥品零售業雪上加霜。平價藥店是一個含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價”，只知道便宜，所以，就出現了“平價藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反常現象。沒有顧客，就沒有銷售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷”，只能說明銷售額的增大利潤的下降。
當前醫藥零售業的惡性降價，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來整個行業利潤水平高低，影響未來零售業態的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。
連鎖藥店管理水平較低，有名無實現象突出
管理滯后也是影響我國零售藥業發展的原因。時下，很多行業、企業以資本或品牌優勢大開藥店，先行建起銷售終端，這固然有助于與即將全面進入的境外醫藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫藥零售業重要環節的物流業也沒有真正“上路”，物流業的不暢通，增大了經營的成本。如果沒有較高的管理水平，經濟效益如同水中望月、鏡中觀花。
所謂“連鎖”＝“連接（聯盟）”＋“鎖定”。“連”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業的管理還是粗放型的。一部分企業還沒有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時，沒有構筑起統一經營、統一管理、統一服務、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱為真正意義上的連鎖。
醫藥分業不到位，藥店面臨不公平競爭
造成藥店虧損的一個重要原因是醫藥不分家。表面上看，市場已經放開，實際上根本沒有放開。國家雖然已經明確要求醫藥分家，像發達國家那樣，醫生只開藥方，不許賣藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫生的處方到藥店買藥。但我國現在的情形是，醫院既看病又賣藥，賣藥的收入占醫院總收入的80%至85%。醫藥不分業，使醫院一直扮演著壟斷的角色。這樣，對于十幾萬家醫藥零售店來說，銷售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。
對醫藥零售業發展的幾點建議
要改變當前醫藥零售企業處于寒流的局面，筆者認為以下幾點是關鍵：
醫藥零售企業應向大型化、規模化、連鎖化的方向發展
醫藥零售業面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業的運作規律，即在經營業態上形成規范的連鎖“大賣場”，我國醫藥零售企業“多、小、散、亂”的狀況嚴重，未來的趨勢只有通過行業的快速整合，將規模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場份額，才能提高行業素質，應對外資的進入。連鎖經營是藥品零售業發展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業的綜合價格競爭優勢。從這一點來說，現代藥品零售商能否具有足夠的網絡資源，從而增強其在價格談判席上的影響力，成為打造企業核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業的發展。各連鎖企業在做大規模的同時，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進、有成熟管理經驗的企業加盟，并維護好已經構筑起來的營銷網絡。再者，國內醫藥零售業正在加速分化，傳統的藥品零售企業正面臨無法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來看，這種變革是遠遠不夠的，應該進一步加大醫藥零售業的優勢整合，讓大型企業集團各有專攻，避免同質化競爭的延續，樹立市場分層意識。
優化競爭環境，建立完善的藥品零售市場
首先，政府應加強藥品經營許可工作的監督管理。國家食品藥品監督管理局制定的《藥品經營許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規定了開辦藥品零售企業應具有的條件。這些法規的實施嚴格了準入條件，對維護行業競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執行，而不是流于形式。
再者，加快醫改和醫藥分業的步伐，將醫藥零售業的市場從“潛在”的.狀態推向現實狀態。長期以來，城鎮醫藥市場基本超過85%的比重在于醫藥一體化的各大小醫療單位中賣出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說，醫藥零售業只是城鎮公費醫療用藥和勞保醫療用藥的一種補充，是藥品消費市場的一個配角。醫保改革使醫藥零售業增加新的市場機會，這是市場變現的具體例子。但是，目前推行醫保的城市都反映有共性的特點，就是持卡人憑處方到定點藥店購藥的機會很小，數量很少，醫院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬喚的醫藥分業改革這塊堅冰上。所以，醫藥零售業要獲得更為公平的競爭環境，或者說醫藥零售市場真正能形成，需于醫改和醫藥分業完全推開之后。
多管齊下，打造企業的核心競爭力
加強信息化管理 針對上述醫藥連鎖零售企業的管理特點，醫藥連鎖零售行業的信息化管理應包括以下幾個方面。
藥品信息統一管理。醫藥藥品種類繁多，進行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學制劑作為一種特殊的藥品，進行統一管理可在銷售時對特殊藥品進行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進行統一管理，管理者可及時了解哪一種批次號的藥品是否超過有效期，給企業挽回許多不必要的損失。
價格信息統一管理。價格信息統一管理可使企業對各個零售店的利潤率進行控制，防止造成地區性價格差異，還可防止出現零售店追求高銷售額不顧及利潤的情況。
進銷存相關數據進行網絡信息集成。采購配送信息統一，使企業可以實現采購統一配送，降低了采配成本；銷售數據的集成可使企業及時了解各零售店的經營狀況，進行相關的銷售分析，為企業的經營決策提供有力的保障。
統一財務核算。連鎖零售的財務管理基本上都是采用統一財務核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務都是由企業總部進行統一管理。
符合醫藥連鎖零售企業管理特點的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶管理、零售管理、零售店銷售分析、零售店數據傳輸和交換。
管理信息化將為醫藥連鎖零售企業面對入世所帶來的挑戰提供有力幫助。醫藥連鎖零售企業實施管理信息化后在工作環節方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環節，工作效率得到很大程度的提高，一筆業務的完成時間將縮短，人工成本也隨之降低。
引進GPP，全面提升藥房經營服務水平 GPP是《優良藥房工作規范》的英文縮寫。與目前國家強制執行的GSP(藥品經營質量管理規范)不同的是，GSP是國家對藥品經營企業的硬性規范，而GPP則是一種行業自律規范，是在GSP的基礎上建立的一個競爭平臺，是全面提升藥房經營服務水平的軟件。
GPP作為行業自律規范，對藥店主要有四點要求：藥店的藥學技術人員在任何情況下首先關注的是患者的健康；藥房所有活動的核心是將合適、合格的藥品和健康的產品提供給合適的客戶，并為患者提供適當的建議，監督藥品使用的效果；將合理和經濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優質的、明確的、多樣化的服務。
制定GPP，是適應我國深化醫療保險制度和醫藥衛生體制改革、建立藥品分類管理制度形勢的需要，能滿足廣大群眾自我保健、自我藥療觀念日益增強的要求，它將充分發揮社會藥房在醫療保健體系中的作用。
內外并重，培育品牌價值 品牌價值包括品牌外延和品牌內涵兩個層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿意度。品牌價值將會受到該品牌的產品質量、售后服務、價格、促銷、廣告等多種因素的影響。一個企業如果要創造最佳的品牌價值，需要實現兩者的和諧統一，一方面通過品牌內涵的提升拉動品牌外延的增加，另一方面我們也要發揮品牌外延對于品牌內涵的促進作用。
醫保管理制度12
第一條為了做好城市低保人員醫療保險工作,切實減輕城市低保人員的醫療費負擔,根據《甘肅省城市低保人員醫療保險試行辦法》和《武威市城市低保人員醫療保險實施方案》，結合我縣實際，制定本實施細則。
第二條城市低保人員醫療保險是指由政府組織引導，政府補貼與個人繳費相結合、以大病（住院）統籌為主的社會合作醫療制度。實施城市低保人員醫療保險應遵循“自愿參加、多方籌資，以收定支、收支平衡，保障重點、逐步提高，公開公正、強化監督”的原則。
第二章統籌的范圍和對象
第三條城市低保人員醫療保險實行屬地管理，縣級統籌。
第四條在本縣境內，凡享受城市最低生活保障的城鎮居民，均納入城市低保人員醫療保險范圍。
第五條符合城鎮職工基本醫療保險統籌范圍的城市低保家庭成員原則上應參加城鎮職工基本醫療保險。
第三章基金的籌集和使用
第六條城市低保人員醫療保險基金由省、市、縣級財政補助資金、參保人員個人繳費、社會捐助資金及醫療保險基金利息等組成。
第七條城市低保人員醫療保險基金按人均80元籌集。其中：省級財政每人每年補助50元；市級財政每人每年補助10元；縣級財政每人每年補助10元；參保人員每人每年繳納10元。對在政府部門認定的城市一、二類低保人員的個人繳費部分，由縣級民政部門提供花名冊，縣級財政部門代扣代繳。
第八條城市低保人員醫療保險基金分為個人（門診）賬戶、大病（住院）統籌基金和風險基金三部分。個人（門診）賬戶基金從醫療保險基金中劃撥，主要用于參保人員門診醫療支出，個人（門診）賬戶內的基金家庭成員可以互濟使用；大病（住院）統籌基金為醫療保險基金扣除劃入個人（門診）賬戶和風險基金后的剩余部分，主要用于參保人員因大病（住院）發生的醫療費用報銷；風險基金按總基金的5％計提，主要用于彌補參保人員大病(住院)統籌基金超支部分，統籌基金不足時，由縣財政統籌解決。
第九條縣社會勞動保險局根據城市低保人員參保繳費情況，提出下一年度各級財政專項補助資金計劃，列入縣級財政預算。
第十條縣政府根據經濟發展狀況和城市低保人員醫療保險基金運行情況，合理調整縣級財政補助標準。
第四章基金的管理和監督
第十一條城市低保人員醫療保險基金實行收支兩條線管理，設立財政專戶，專款專用，單獨核算，不得擠占挪用或調劑使用，不得用于平衡財政預算。財政專戶的設立由縣財政局和縣社會勞動保險局按照國家有關規定，根據工作需要在國有商業銀行開設。
第十二條城市低保人員醫療保險大病（住院）統籌基金、風險基金和個人門診賬戶分別核算，互不擠占；個人門診賬戶實行包干使用，超支不補。
第十三條縣財政局根據縣社會勞動保險局提供的城市低保人員醫療保險基金支出計劃，按月將資金從財政專戶撥入支出戶，不得延誤。
第十四條城市低保人員醫療保險統籌基金實行統一的社會保險基金預算、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第十五條縣勞動和社會保障局、財政局、審計局、監察局共同負責對城市低保人員醫療保險基金的監督檢查。設立由人大代表、醫療機構代表、參保人員代表和有關部門組織成的醫療保險基金監督組織，加強對城市低保人員醫療保險基金的社會監督。
第十六條縣社會勞動保險局在每年年底前，向縣勞動和社會保障局、財政局、民政局、衛生局等部門報送基金收支管理情況，并接受審計部門的審計。審計部門以適當方式公布審計結果，接受社會監督和評議。
第十七條對醫療保險基金收支、報銷及定點醫療機構服務中違規違法行為，參保人員有權進行舉報。有關部門在接受舉報后應及時開展調查，并按法律法規和機關規定進行處理，情節嚴重的，依法追究相關人員的法律責任。
第十八條弄虛作假、冒名住院造成醫療保險基金流失的，除追回醫療保險基金外，并對其家庭暫停六個月的醫療保險待遇。
第五章參保繳費
第十九條城市低保人員醫療保險實行年度動態管理，城市低保人員以家庭為單位按年度繳費，按期繳清醫療保險費，可享受第二年度醫療保險相關待遇。
第二十條申請參加醫療保險的城市低保人員在每年11月1日至12月31日持戶口簿、身份證、《城市居民低保證》到所在社區辦理參保登記，由社區負責填制《天祝縣城市低保人員醫療保險年度參保繳費核定表》和《城市低保人員醫療保險人員信息登記表》，經縣民政局審核后，由縣社會勞動保險局辦理參保手續。參保人員繳納醫療保險費后，縣社會勞動保險局為其開具財政統一印制的繳費專用憑證。
第二十一條城市低保人員參加醫療保險后，由縣社會勞動保險局以家庭為單位核發《城市低保人員醫療保險就醫證》。城市低保人員參保免繳有關卡證工本費。
第二十二條當年新增的城市低保人員，在享受低保待遇的次月到所在社區辦理參保登記，經財政部門核準醫療補助后，辦理參保繳費手續。已參保的城市低保人員被取消待遇的，由鄉鎮、社區及時報送縣社會勞動保險局備查。
第六章待遇享受
第二十三條城市低保參保人員個人門診醫療費由縣社會勞動保險局按每人每年15元的.標準，以家庭為單位按年度一次性劃入在銀行開設的個人賬戶，符合報銷范圍的門診費，參保人員持門診費發票到開戶銀行報銷。
第二十四條參保患者住院或緊急搶救以及一些特殊疾病的醫治，在規定的病種目錄、藥品目錄、醫療設施服務項目和診療項目范圍之內，起付標準線以上最高支付限額以下的醫療費用由大病（住院）統籌基金支付。
第二十五條城市低保人員醫療保險大病（住院）統籌基金起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院）200元，二級醫院350元，三級醫院500元，省級及省外醫院800元。
第二十六條城市低保人員醫療保險大病（住院）醫療費實行分級分段按比例報銷。
（一）參保人員在一級醫院（含鄉鎮衛生院）住院治療，超出起付線1000元以內的報銷35％；1001元至20xx元的報銷40％；20xx元以上的報銷45％，最高報銷限額為20xx元。
（二）參保人員在二級醫院住院治療，超出起付線1000元以內的報銷40％；1001元至20xx元的報銷45％；20xx元以上的報銷50％，最高報銷限額為3000元。
（三）參保人員在三級醫院住院治療，超出起付線20xx元以內的報銷35％；20xx元以上至4000元以下的報銷40％；4001元以上的報銷45％，最高報銷限額為5000元。
（四）參保人員在省級及省外醫院住院治療，超出起付線20xx元以內的報銷30％；20xx元至4000元的報銷35％；4001元以上的報銷40％，最高報銷限額為8000元。
第二十七條年度內多次住院的，最高報銷限額為12000元。
第二十八條參保人員在計劃內正常分娩的，每例定額報銷醫藥費80元，難產的每例定額報銷醫藥費180元。
第二十九條對被取消城市低保待遇的參保人員從下年起終止醫療保險待遇。
第三十條參保人員醫療保險住院病種目錄、藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，參照武威市城鎮職工基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和新型農村合作醫療兒科住院病種目錄、藥品目錄的規定執行。
第三十一條參保人員外出因病情需要在當地醫療機構住院治療的；在本行政區域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫療機構住院就診的，起付標準按三級醫院執行，報銷比例在三級醫院的基礎上降低5個百分點。
第三十二條城市低保人員醫療保險大病（住院）統籌基金不予支付下列費用：
（一）交通事故、醫療事故、美容、酗酒、自殺、自殘、打架斗毆等發生的醫療費用；
（二）自購藥品、伙食費、取暖費、陪員費、洗滌費、救護車費以及與治療無關的其它費用；
（三）器官移植、安裝假肢等發生的費用；
（四）工傷（含職業病）醫療費；
（五）在非定點醫療機構就診或未辦理轉診手續所發生的住院費用。
（六）未經審批的CT、核磁、彩超檢查費；
（七）輸血、白蛋白及營養滋補藥品費用；
（八）因各種原因在港、澳、臺及國外發生的醫療費用；
（九）城鎮職工基本醫療保險政策規定的其它不予支付的費用。
第七章就診和轉診
第三十三條參保人員患病后，應到定點醫療機構醫治，確需住院治療的，攜帶本人身份證、《城市居民低保證》、《城市低保人員就醫證》，經主治醫生初審后，填寫《天祝縣城市低保人員醫療保險住院審批表》，由所在鄉鎮或社區審核加注意見后，縣社會勞動保險局辦理住院審批手續，到定點醫療機構住院治療。
第三十四條參保人員外出因病情需要在外地住院治療的，在本行政區內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫療機構住院就診的，3日內報縣社會勞動保險局備案，待病情穩定后轉入定點醫療機構就診。
第三十五條參保人員確因病情需轉診住院治療，按照就近就醫原則，實行逐級轉診制度。由就診醫院主治醫生填寫《天祝縣城市低保人員醫療保險轉院審批表》，經醫院會診，業務主管院長簽字，由縣社會勞動保險局審批后，方可轉院治療。
第三十六條參保人員在定點醫療機構和定點藥店就醫購藥時，應出示本人《城市低保人員醫療保險就醫證》，定點醫療機構和定點藥店必須按照《協議》規定做好登記統計工作。
第八章費用結算
第三十七條參保人員住院應向定點醫療機構預交一定數額的押金，病愈出院時自付的費用由個人結算，報銷部分由定點醫院與縣社會勞動保險局結算。
第三十八條參保人員外出因病情需要在外地住院治療、本行政區域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫療機構就診、以及經批準轉往異地住院治療的，先由個人繳清所發生的醫療費用，醫療終結后，持病歷首頁、長期醫囑、臨時醫囑等資料復印件、住院費用明細清單、發票原件到縣社會勞動保險局報銷。
第三十九條縣社會勞動保險局應按月及時給定點醫療機構審核撥付住院報銷費用，撥付時按10％扣留質量保證金，年終根據考核結果給予返還。
第四十條建立健全醫療結算辦法，逐步推行單病種結算和定額結算，有效控制費用。
第九章權利與義務
第四十一條城市低保人員參加醫療保險享有以下權利：
（一）享受社區衛生醫療機構提供的健康咨詢和健康教育等公共衛生服務。
（二）享受本實施細則規定的醫療救助。
（三）享有對醫療保險的知情權、建議權和監督權。
第四十二條城市低保人員參加醫療保險應當履行以下義務：
（一）按時足額繳納個人應該繳納的醫療保險費。
（二）妥善保管《城市低保人員就醫證》，不得轉借、涂改。
（三）遵守本細則及其他相關規定。
第十章管理機構和職責
第四十三條勞動和社會保障局是城市低保人員醫療保險的主管部門，負責城市低保人員醫療保險的組織實施工作，其主要職責是：
（一）貫徹落實省、市城市低保人員醫療保險各項政策規定，根據縣政府授權，制定與城市低保人員醫療保險實施細則相關的各項制度，并組織實施。
（二）會同縣衛生局、財政局、物價局、藥品監督局等部門監督、檢查城市低保人員醫療保險政策執行、定點醫療機構和定點藥店的收費及醫療服務質量等情況。
（三）對城市低保人員醫療保險業務運行情況進行監督和檢查。
（四）負責城市低保人員醫療保險政策宣傳，指導鄉鎮、社區做好城市低保人員醫療保險工作。
（五）協調城市低保人員醫療保險工作中各部門的關系，調解和處理城市低保人員醫療保險業務運行中的各種糾紛。
第四十四條縣財政局按照省、市制定的城市低保人員醫療保險基金管理辦法，確保各級政府補助資金的及時到位和醫療保險基金的安全運行。
第四十五條縣民政局負責城市低保人員參保資格的確認，對醫療保險費報銷后個人負擔仍然較重的人員進行醫療救助。
第四十六條縣衛生局負責對定點醫療機構的監管，督促各級醫療機構提高服務質量，落實醫療機構對參保人員的醫療費用的減免政策。
第四十七條縣審計局、監察局負責城市低保人員醫療保險基金的審計監督、監察工作。
第四十八條鄉鎮、社區居民委員會主要職責是：
（一）做好本轄區內城市低保人員醫療保險參保及住院審查等服務工作。
（二）根據縣社會勞動保險局提供的資料定期公布本轄區內參保人員繳費及住院費用報銷情況。
（三）按時上報城市低保人員增減變化情況。
（四）督促社區衛生服務站（所）建立健全城市低保人員健康檔案。
第四十九條縣社會勞動保險局是城市低保人員醫療保險業務的經辦機構，其主要職責是：
（一）負責城市低保人員醫療保險的參保登記及醫療保險關系的變更和終止。
（二）編制城市低保人員醫療保險基金的預決算，負責城市低保人員醫療保險基金的征繳、支付、結算，按時上報城市低保人員醫療保險的各類財務、業務統計報表。
（三）負責建立參保人員個人門診醫療賬戶，與醫療保險定點醫療機構和定點藥店簽訂服務協議，實行協議管理。
（四）指導定點醫療機構和定點藥店開展城市低保人員醫療保險政策宣傳等工作。
（五）定期公布醫療保險基金運行情況，接受有關部門及參保人員的監督。
（六）為參加醫療保險的城市低保人員提供咨詢、查詢服務。
第十一章醫療服務管理
第五十條城市低保人員醫療保險按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點藥店的規定管理。縣社會勞動保險局與有定點資格的醫療機構、藥店簽定服務協議，實行協議管理。
第五十一條定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行城市低保人員醫療保險政策規定，制定和完善規章制度，規范醫療行為，因病施治、合理檢查、科學用藥、有效治療。加強醫務人員醫德醫風教育，提供優質服務，保證藥品質量，合理收費。
第五十二條各定點醫療機構和定點藥店應設立城市低保人員醫療保險辦公室，配備專（兼）職工作人員，明確職責，搞好醫療保險服務工作。
醫保管理制度13
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的`身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫保管理制度14
1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。
3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的`外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。 ①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有
限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
醫保管理制度15
當今社會已進入信息時代，隨著醫療保險事業的不斷發展，我國醫療保險信息化建設也有了長足發展。1992年，國務院成立了職工醫療保障制度改革試點領導小組，由國務院有關領導主持，國家有關部門參加，領導醫療改革和推進試點工作。從1994年開始，國務院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行職工醫療保障制度改革的試點。經過兩年多的試點，取得了初步成效，為進一步擴大試點積累了經驗。1996年，國務院決定擴大試點，1997年擴大試點工作正式啟動。此后，各地先后建立并實施了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度，實現了醫療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫療參保職工參保人數926萬，居民參保人數748萬。醫療保險參保率已達到95%以上，城鎮醫保制度已基本實現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋，參保人員真實感受到了醫療保險的實惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫療保險的保障作用得到了切實的發揮，基本實現了“人人享有醫療保障”的目標。但由于現行的醫療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確保基本醫療保險制度安全合理有效平穩運行。
一、醫療保險管理存在的安全問題
在多年醫療改革基礎上建立的我國基本醫療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發現，在實際運行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。
（一）存在欺詐騙保行為
1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現：一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。
2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。
（二）“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況
1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納入醫保結算。
（三）“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。
二、信息化條件下醫療保險管理安全對策
（一）對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進入系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征：一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。
（二）進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統
針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的'藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔；如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。
另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。
（三）加強對定點藥店的監督管理
對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。
三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管
（一）加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理
可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
（二）加強對醫保管理基金監管軟件的應用
針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。
四、結語
我國醫療保險事業的快速發展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫務工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著醫療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫療保險監管力度。隨著計算機網絡技術的發展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投入，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。
注釋
①無指征檢查是指沒有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫學上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。
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