醫療定點醫療機構申請書范例12篇
在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書與我們的關系越來越密切，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編整理的醫療定點醫療機構申請書，希望對大家有所幫助。
醫療定點醫療機構申請書1
尊敬的衛生局領導：
你們好!
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1. 積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2. 為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3. 對患者反映的'問題及時向上級領導匯報。
4. 不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5. 對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
20xx-1-15
定點醫療機構申請書篇二
尊敬的縣合醫局領導：
你們好!
我是XXX村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。
我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：XXX
定點醫療機構申請書篇三
尊敬的縣衛生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年 月 日
醫療定點醫療機構申請書2
編號
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制
填表說明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。
三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。
四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件
2、醫療收費許可證副本及復印件；
3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號）；
4、內部管理各項規章制度；
5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；
6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供盤片）；
8、房契或租房協議及復印件（醫院除外）；
醫療定點醫療機構申請書3
尊敬的市合管中心領導：
你們好！
我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的'利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。
我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！
申請人：xxx
申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室
二○一六年三月二十五日
醫療定點醫療機構申請書4
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________
案由：
_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關
_____年_____月_____日
醫療定點醫療機構申請書5
尊敬的縣衛生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生xxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請單位：xxx衛生院
xx月xx日
醫療定點醫療機構申請書6
申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：________________
___________年_______月_____日
醫療定點醫療機構申請書7
尊敬的衛生局領導：
你們好！
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的`內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下：
1。積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2。為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3。對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4。不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5。對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上，任憑處罰。
特此申請
xxx
20xx年xx月xx日
醫療定點醫療機構申請書8
NO:
成都市基本醫療保險
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市
人力資源和社會保障局統一印制
單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。
醫療定點醫療機構申請書9
（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致；
（2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
（4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
（5）醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件；
2、醫療收費許可證副本及復印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件；
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況）；
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規章制度；
9、房契或租房協議及復印件（公立醫院除外）；
（6）無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計范圍。
（7）根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
定點醫療機構的`申請機構可以是醫院、鄉衛生院，也可以是藥店。醫保的參保人員在這些定點機構購買藥品，治療疾病可以獲得醫保的報銷，如果不是在定點醫療機構治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點醫療機構也應滿足一定的條件，如該機構醫務人員的行醫資格、設備是否符合規定等等。
醫療定點醫療機構申請書10
尊敬的衛生局領導：
你們好！我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的.計算機信息管理系統。
為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請單位：xxx衛生院
xx月xx日
醫療定點醫療機構申請書11
尊敬的縣合醫局領導：
你們好！
我是X村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。
我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請單位：xxx衛生院
xx月xx日
醫療定點醫療機構申請書12
成都市基本醫療保險
申請單位_______________ 村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的.建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請人：
20xx年xx月xx日
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