【實用】安全保證書
在現在的社會生活中，保證書不再是罕見的東西，保證書有具體的格式要求。那么保證書一般是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的安全保證書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
安全保證書1
暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：
1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不隨意或未經家長許可擅自騎車上路。
2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。
3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行工經過家長同意的`親戚朋友隨行，確保安全。
5、自救自護，利用所學習的一些自救的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。
6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。
7、不沉溺網絡，不進營業性游戲廳、網吧，不參加有害身心健康的游戲。
8、遵紀守法講公德，不參與封建迷信活動。
保證人：
時間:
安全保證書2
甲方： （以下稱甲方）
乙方： （以下稱乙方）
依據《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》及與建設單位簽訂的施工合同（《德榮·帝景20#、21#樓工程總包合同》，乙方就工程施工過程中的安全、質量事項向甲方作出如下承諾：
1、施工現場必須按施工方案布置，施工材料及設備、工具不亂擺亂放，做好文明施工；
2、施工期間乙方人員不得酗酒、鬧事、打架，不做違法行為，由此產生的'責任均由乙方負責；
3、乙方進場到施工撤場期間要做好防火、防盜及一切安全生產和質量事故的預防工作；
4、施工現場應做好完善的安全防護措施，并設有護欄及警示標志。嚴禁使用易燃易爆物品施工，如需用明火，必須申報并做好安全防火措施，在確保安全的情況下施工；
5、項目部建立工程質量保證體系，負責人對所承建過程的施工質量負責，保證施工質量符合驗收規范的標準，不偷工減料，不粗制濫造；
6、工程所有的各種材料、構配件、設備、混凝土等嚴格按規范的要求，使用前在監督下取樣檢驗合格后方可使用；
7、嚴格按有關規定組織人員進行施工質量檢查評定，關鍵工序需經建設單位及監理驗收合格后方可進行下道工序。
8、消除質量通病，由專人負責檢查落實，發現質量問題，及時整改直至符合規范要求；
9、單位工程竣工驗收時保證：質量控制資料齊全，各分部工程質量均驗收合格，主要項目的抽查結果符合相關專業質量驗收規范的規定，質量驗收符合規范要求；
10、工程竣工驗收交付使用后，在合同規定的期限內履行質量保修責任和義務。 上述承諾嚴格履行，誠實、守信確保施工安全及質量，因乙方原因發生的安全、質量問題，乙方愿意承擔相應責任，接受建設行政主管部門的處罰；
乙方：
法定代表人（或授權簽約人）：
日期： 年 月 日
安全保證書3
少年兒童是祖國的未來，民族的希望。關心愛護下一代是我們每個公民的光榮職責，需要社會、家庭、學校三位一體齊抓共管，共同教育。學生家長作為孩子的監護人，必須把學生的安全放在首位。為保證學生度過一個安全快樂的假期，特與廣大學生家長簽訂安全責任書。
一、五一放假時間為：20xx年5月1日---5月3日，共計3天，5月4日（星期一）開學。
二、放假及學生離校期間家長是學生的唯一監護人，對學生的安全負全部責任。
三、家長要提高對學生安全工作的認識。不斷對學生進行安全教育。增強學生的安全意識，提高學生的自護自救能力。注意觀察和預見危及孩子的.不安全因素，及時進行警示和處理，防止安全事故的發生。把主要精力放在對下一代的教育、管理和保護上，保證他們安全健康。
四、切實做好如下工作，防患于未然。
1.交通安全：學生家長要教育孩子遵守交通規則，橫穿馬路必須看清四周來車，嚴禁在交通要道上玩。一律嚴禁學生騎自行車。更不準學生駕駛機動車。嚴禁學生乘座無牌、無證、超載車輛。
2.預防溺水：我轄區內河、溝、池塘多，一律嚴禁學生到河、溝、池塘等有水的地方玩耍、捕魚 (即使家長帶領也不允許)，杜絕溺水事故的發生.
3.預防觸電：家長要教育和看管好孩子，不準亂拉、亂扯電線，不準違章使用電器。家長要定期檢查用電線路是否老化裸露，開關插座是否完好，發現問題及時處理。
4.防止火災：農村街頭巷尾多柴草,家長要看護好孩子不要點火、耍火，發現情況立即嚴肅批評教育，防止火災發生。
5.防止食物中毒：家長要教育和看管好自己的孩子，不吃腐爛變質及質量不合格的食品，不購買“三無”產品，少吃生冷食物，保證身體健康。
6.防止意外傷害：家長要多教育孩子不要隨便與陌生人說話，不能相信陌生的言語，更不能隨便跟陌生人外出。防止意外傷害事故的發生。
7.自五一節后，學校實行夏季作息時間，上午時間不變，學校7：15開校門，中午實行午休，家長要加強孩子的午休安全管理，家長確保學生在家午休，不出現安全問題。學校2：00開校門，2點前嚴禁到校。下午5：05分放學。
8.其它安全工作，家長要多觀察，多教育，不厭其煩。
家長要加強學生離校期間的安全工作，若因管理不善出現安全問題，家長作為監護人負全部責任。
以上責任由學校及班主任向學生家長簽訂實施，請家長切實履行好監護人的職責，教育和看管好您的孩子，保證孩子離校期間的安全。
學生簽字
家長簽字
日期：
安全保證書4
尊敬的家長：
您好!我校按國家法定節假日規定，“中秋”節放假時間安排：20xx年9月19日—9月21日放假,共3天，(周四、周五、周六下午到校上晚自習)，周日正常上課。為確保學生在“中秋節”假期間的生命安全，請家長積極配合學校，做好孩子節日期間的安全教育工作和監護工作，讓全體學生度過一個歡樂、祥和、平安的節日，防止學生出現溺水、交通等安全事故的發生，學校特與學生及家長簽訂安全責任書,具體內容如下：
1、在節假日期間，不做任何損壞他人財物的事，嚴格遵守《小學生日常行為規范》。
2、遵守交通規則，不亂橫穿馬路，不在馬路上玩耍和追逐打鬧。不要擅自單獨出行。如發生意外事故，由家長承擔。
3、嚴禁去池塘、水庫、河溝、石窟等各種水域游泳、摸魚蝦、玩耍等。嚴禁到沙坑、高壓線附近等危險地帶玩耍，如出現意外，責任由家長承擔。
4、加強對孩子的身心健康教育，遠離不適宜未成年人進出的場所：游戲室、網吧等。
5、教育孩子，不觸摸帶電物體，正確操作，使用一般家用電器，避免造成意外傷害。
6、要注意飲食衛生，不吃不干凈或變質腐爛的食品，以防中毒。做到飯前便后要洗手，生吃瓜果要洗凈。注意預防各種傳染病，有病要及時治療。
7、不攀爬電桿、樹木、欄桿、平房、橋梁、土坡，不做危險性的活動。如造成意外，一切由監護人負責。
8、家長教育、監督學生，禁止參加任何形式的打架斗毆。如造成一切事故由家長負責。
9、嚴禁學生帶火種進入森林地帶，在森林周邊燃燒稻草、秸稈等易燃物品。如造成森林燒毀，由學生及家長自己負責。
10、在假期間家長是孩子的'安全責任人，請家長做好孩子的監護責任，讓他們度過一個平安、愉快、祥和的假期。
煎茶鎮黃島希望小學全體教師祝各位家長朋友中秋節快樂!闔家幸福!
保證人：XXX
XXXX年XX月XX日
安全保證書5
本人承諾駕駛牌號為xxx的小型客車并牽引半掛旅居車上高速公路安全行駛，如引起一切不良后果均由本人全權承擔。
在高速公路行駛中車輛保證：
一、嚴格按規定超車或者變更車道，不隨意超車、超速。
二、決不在高速公路上倒車、逆行或者穿越中央分隔帶掉頭、轉彎。
三、遇車輛發生故障、事故停車后，按規定使用燈光裝置警告標志，避免造成二次事故。
四、按規定保持行車間距。
五、按規定系好安全帶。
六、在實施高速公路交通管制的地方，不違反管制措施。
七、因故障、事故在行車道上停車時駕駛員和乘車人立即轉移到右側安全地帶。
八、不駕駛車輛穿插、超越警車及其護衛車隊。
九、進入導向車道后，按規定方向行駛。
十、不在超車道上連續行駛。
十一、不在緊急停車帶上行駛。
駕駛保證人：xxx
簽署日期：xxxx年xx月xx日
安全保證書6
為度過一個安全、健康、愉快的'寒假，特向老師作如下保證：
1、寒假期間，生活有規律，按時作息，認真完成假期作業。
2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍。
3、加強自我保護意識，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。
4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。
5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。
6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險品等危險玩具。
7、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。
8、遵守交通法規，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。
9、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，防食物中毒。
10、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。
家長：xxx
學生：xxx
20xx年1月x日
安全保證書7
本人自愿參加在 (時間)由 (班級)組織的 活動(以下統一簡稱為“活動”)，本人_________以自己的名義聲明如下：
(一)本人完全明白本人活動存在的各項風險(包括人身、經濟損失及其他可能出現的損失的風險)，前述風險既可能因本人自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因對活動的'有關設備、設施、道具或場區的狀況條件不熟悉以及活動的規則造成;
(二)承擔本人人身及財產損失方面、本人參加活動所導致的或由于前述活動而產生的任何和所有風險;
(三)本人承諾不會就人身或財產損失向目前就讀西安文理學院以及相關院系、職能部門等提起關于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。
(四)本人在外出采風活動中服從院部的在外活動安排，在規定的時間到指定的地點活動，不因為個人原因違反院部規定;遵守各種規章制度，聽從老師的安排，不擅自離隊，不私自外出活動;在活動現場，本人按照有關現場操作安全管理規定和現場工作紀律活動;
(五) 本人自覺做到認真學習課程，按時完成指導老師布置的任務，理論結合實踐，努力拍攝出優秀的作品;
本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細情況告知父母或法定監護人，并征得了他們的同意;
本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。
學生姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯系電話：______________
簽字：_______________ 日期：________________
父、母親/監護人姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯系電話：______________
簽字：_______________ 日期：________________
安全保證書8
安全無小事，交通安全從我做起。為增強學生交通意識和遵守交通法律法規自覺性，預防和減少道路交通，保障學生上學、放學路上的交通安全，我保證做到以下幾條：
1、認真學習交通安全知識，遵守交通法律法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。不騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。
2、嚴格遵守交通法規，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的`交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。
4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛車輛。
5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。
保證人：______
學生(簽名)：______
____年級____班
家長(簽名)：________
____初中政教處
____年____月____日
安全保證書9
為保證安全生產責任的落實，確保作業人員的人身安全，現由北京翔鯤水務建設有限公司新鳳河孫村閘—南紅門橡膠壩段治理工程(一期)(第二標段)項目部與每個施工人員簽訂 年在本項目施工過程中的上崗責任安全責任書，內容如下：
1、遵守國家的法律法規行業標準，遵守操作規程，遵守公司和項目部的`所有安全生產管理制度、協議、交底、規定及服從安全監督人員的指導，遵守工人的安全生產崗位責任制。
2、進入施工現場必須遵守項目部的以下安全禁令：
A、進入施工現場必須帶好安全帽，不得裸背和穿拖鞋進入施工現場。
B、嚴禁私自拆改安全防護設施、設備、警示標志。
C、施工現場嚴禁吸煙，在無火情的情況下嚴禁動用消防設施、器材。
D、嚴禁私拉亂接電氣設施、設備、線路、器件等。
E、高處作業時（兩米以上）必須按規定帶好安全帽、系好安全帶。
F、未經批準，不管任何原因嚴禁進入非本人所屬的工作范圍和區域。
G、非本人操作的機械設備禁止動用，非本人使用的工具禁止使用。
H、上班作業期間禁止飲酒，其它時間嚴禁酗酒鬧事。
I、嚴禁攀爬腳手架、設備、設施、結構等。
J、特殊工種必須持證上崗，嚴禁無證作業，嚴禁私自動用明火，作業動火必須開具動火證。
K、嚴禁打架、斗毆、賭博、傳播淫穢錄像和書刊以及不服從正當管理。
L、嚴禁作業中跑跳、玩笑、亂扔工具材料、廢棄物、嚴禁凌空拋物。
3、作業中要團結協作，嚴禁違章作業、違反勞動紀律、做到身邊無事故。
4、在安全設施不全，工長沒有安全技術交底，班組長未做班前安全教育及違章指揮，工人有權拒絕作業，情況報項目部安全管理人員處理。
5、發現安全隱患及時報告，遇有險情立即撤離現場，并立即報項目部領導處理。
6、努力提高安全意識，作業中做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
以上規定由項目負責人（或安全員）必須對每個人員進行傳達和簽署，操作工人簽字認可并遵照執行。
此責任書至簽訂之日起生效，至撤場之日止，違反按相關規定進行處理。
項目部安全負責人： 帶班負責人： 工人簽字:
簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日
安全保證書10
xxxx年寒假即將來臨，為過上一個“平安、文明、健康、愉快”的假期，特向學校及老師作以下保證：
1、不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的'水域游泳；不私自到魚塘、水圳玩耍，牢記自護自救的知識，保障自身安全。
2、遵守交通法規，預防交通傷害。不在馬路上玩耍、嬉戲；不開摩托車；12周歲以下不騎自行車上路；為保障自身安全，不乘坐無牌無證xx。
3、在沒有大人監護的情況下，不私自結伴外出；外出時需經家長同意，及時與家長聯系，不在外留宿過夜。
4、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務、田地收割等勞動，助人為樂，多做好事。
5、不到網吧、游戲機室、臺球室、歌舞廳等不適合小學生身心健康的場所活動，不看有害身心健康的書刊、不瀏覽暴力、xx等有害身心的網站；暑假期間在家使用電腦合理分配時間，不長時間玩電腦游戲。
6、保護農民的農作物，不破壞農民的生產成果，不私自盜取別人的瓜果。注意自身安全，不爬樹摘果。
7、培養文明行為，不聽、不信、不傳、不參與封建xx活動，不參與宗族、村落的糾紛。
8、不亂動電源開關、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備，不在危險的高壓線和變壓器周圍玩耍；不玩火、不亂動燃氣開關，遠離易燃易爆危險品。
9、不輕信陌生人，不隨意接受陌生人的食物、錢財；不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被人拐騙、拐賣。
10、生活有規律，按時作息，依時完成假期作業。多讀書，讀好書，為新學期的學習奠定良好的基礎。
11、放假期間，不回校玩耍，不損壞學校的公共財產。
保證人：xxxx
時間：xxxx
安全保證書11
食品安全關系到人民群眾的身體健康和生命安全，關系到經濟健康發展和社會穩定。食品安全也是一個可以從對話、知識分享和協作中獲得巨大利益的問題。國務院副總理、國務院食品安全委員會主任李克強曾說過“民以食為天、食以安為先，食品安全事關人民群眾身體健康和生命安全，事關經濟發展與社會和諧。我們要建立一套完整地系統落實企業食品安全主體責任、完善食品安全標準、加強檢驗檢測、加強食品安全監管、強化行政執法和加強行業自律。”所以，每年中國食品安全論壇及食品安全-檢測儀器設備展覽會給來自各國政府、工業界和科技學術界的利益攸關者提供非常難得的機會，聚集一堂，商量挑戰的應對之策和探討各種可行的解決方案。
中國食品安全論壇及食品安全-檢測儀器設備展覽會是一個快捷途徑，幫助公司做到食品安全和發展企業的.食品生意。在展覽及論壇上，能學到新的理念及方法，幫助公司更高效、更安全和更經濟地進行生產。在任何領域，能與人分享經驗是至關重要的。本次論壇邀請政府監管部門、行業協會、企業代表為食品安全把脈走勢、建言獻策，旨在搭建溝通與交流平臺、引導輿論、激濁揚清。隨著我國經濟的飛速發展及社會的不斷進步，人們對于健康關注程度日益提高，食品的嚴重危害，使人們更加重視食品安全與健康。
2億人口的長三角是中國經濟發達、市場繁榮、居民消費能力強的地區之一，上海作為國民經濟的重要高端市場,是每個食品檢測及食品控制展示的最佳平臺。
上屆展會于20xx年12月份在上海光大會展中心舉辦盛大召開，展出面積20140㎡，得到各級政府部門、華東各省市相關行業協會以及國內外專業人士的高度關注。有來自德國、法國、英國、日本、新加坡、美國、意大利、澳大利亞、丹麥、香港、臺灣等國內外189家知名企業，16000多人次到會，國外觀眾1356人，其中85%的參展商，90%的專業觀眾與買家對展覽會的規模、專業性、國際性表示滿意，有80%的參展商明確表示將參加“20xx年11月29日-12月1日第七屆中國食品安全論壇及食品安全-檢測儀器設備展覽會”組委會聯系人周亮：13651676045
安全保證書12
為加強學院內部安全保衛工作，維護全校穩定和校園正常的教學、辦公、生活秩序，保障師生員工的生命財產安全，為學院教育體制改革和發展事業創造良好的治安環境，根據有關法律、法規和江蘇省、南京市《機關、團體、企業、事業單位治安保衛工作條例》規定，實現我院各項安全管理目標、落實責任、明確職責，簽訂安全責任書，其安全職責如下：
1、認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》和有關安全生產的方針、政策和法規，遵守學院的`各項規章制度，服從學院管理，嚴格按照安全生產管理的有關規定組織施工，確保安全。
2、應建立健全安全生產管理的組織機構，配備1~2名專職安全員，必須保證施工現場有跟班安全員。
3、必須加強對所屬人員遵紀守法的安全教育，確保在校期間的安全，杜絕治安、交通和火災等安全事故的發生。
4、必須在進校簽訂工程合同后十日內，將營業執照、施工資質證書、法人代表證書和法人委托書、安全生產許可證、組織機構、專職安全員名字、特殊工種人員名單和相關證件復印交東南大學成賢學院保衛辦備案。
5、進場后三日內應將所有進場人員，包括各級領導、技術干部和工人花名冊、身份證、暫住證及當地政府部門辦理的流動就業證復印件交東南大學成賢學院保衛辦公室備案。
6、建立安全生產責任制，分級管理，落實到人，堅持定期或不定期的安全檢查，及時整改和消除事故隱患與不安全因素，并有記錄。
7、必須嚴格做到安全文明施工，配備發放勞動保護用品，并正確使用和佩戴。
8、必須對入場人員進行"三級安全教育"，對作業人員進行安全知識和安全技能教育，對特殊工種人員進行特殊培訓，獲得"特殊工種操作證"后才能上崗。開展各種安全活動，并有記錄可查，相關資料報東南大學成賢學院備查。
安全保證書13
為了保障自己和他人的人身、財產安全，本人自愿保證并遵守、認真履行下列條款內容：
一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的職業行為準則。
二、積極參加單位組織的交通安全教育學習和培訓，接受單位定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核。
三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。
四、絕不做酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速行車、野蠻駕駛等違章行為，保證行車安全。
五、要對車輛負責，絕不將所駕駛車輛交給非司機駕駛或未經單位考核批準的'其他司機駕駛，如因特殊原因需要他人駕駛車輛的，必須經單位領導批準，辦理好車輛交接手續后，方可交車。
六、嚴格執行單位的車輛安全管理規章制度，所駕駛車輛使用完畢后必須停放在單位院內，嚴禁車輛在外過夜，除特殊原因外，經領導批準后方可在外停放。七、因違反上述條款及其它嚴重違法行為的，本人自愿接受交通安全管理部門和單位的相關處罰。
單位負責人簽章：
保證駕駛員簽章：
簽定日期：年月日
備注：
安全保證書14
各位家長：
近來，在我校放學時段，常有社會上的閑散青少年在學生回家路途騷擾、欺負學生的現象發生，特別是晚自習放學后不安全因素更為嚴重。關注孩子的健康成長是我們共同的心愿，按時接送孩子，加強孩子安全教育和管理，增強防范能力，為孩子撐起一片平安的藍天，也是家長履行監護責任的`一個重要方面。現就家長按時接送孩子問題提出如下要求，并請家長履行職責。
一、家長要按學校作息時間接送孩子，堅持天天接送（如果你的孩子是走讀生，無論多忙晚自習放學后一定要來接）。如家長不能按時到校門口接孩子，對于自己回家的學生，在放學途中發生任何安全事故均與學校無關，一切責任家長自負。
二、孩子有事有病不來上學，必須向班主任老師請假。家長有事來接孩子出校門，必須帶孩子到班主任老師處辦理請假手續，方可離校。
三、七、八年級走讀生，下午接回家后不要讓孩子隨意到外玩耍、避免其到網吧、游戲廳、歌廳等營業性娛樂場所，更要防范發生打架斗毆事件和在外留宿的現象。
20xx年xx月xx日
通知回執
請家長認真閱讀上述通知，并轉達給其他接送學生的親友，簽名后將回執沿線剪下后交給班主任。
學生班級：xxxx
學生姓名：xxx
家長簽名：xxx
20xx年xx月xx日
安全保證書15
按照學校教學計劃安排，自畢業考試結束至畢業典禮前為學生社會實踐假(學生利用這個時間段進行找工作或到已就業單位試用)，為確保學生樹立安全意識，避免不必要事件發生，保證順利完成學業，要求各位學生在休社會實踐假期間必須自覺做到以下幾點：
1.高度重視自己的人身及財產安全。若出現生病等異常情況要及時向家長、所就業單位及學校報告。
2.對于已經就業學生應嚴格遵守所就業單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。注意防火、防電、防水等，不去游泳池、河渠等地游泳或洗澡。
3.珍惜學校榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全及生命安全的事情，所從事的一切活動必須做到自我負責，特別是在校外期間的'人身、交通安全等責任自負。
輔導員簽名：
學生簽名：
年 月 日
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