工傷申請書范文15篇
在現在的社會生活中我們會經常使用申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請書范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書范文1
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的'款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
申請人：王***
***年**月**日
工傷申請書范文2
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯系人：XXX,聯系電話：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯系電話XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書范文3
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷申請書范文4
單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間：x年x月x日x時分
事故發生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的`30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
x縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：x
xx年x月x日
工傷申請書范文5
尊敬的.金寨鎮政府領導：
我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時具體情況做以說明：
1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于20xx年9月回家。
回家后經常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優惠，在此我請領導幫我解決現在的困難。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年2月25日
工傷申請書范文6
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。被申請人：xx公司，xxxxxxx。法定代表人：xxx，職務：xxxx請求事項：
請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：x
xx年x月x日
工傷申請書范文7
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx,聯系電話：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書范文8
申請人：
x—x，男，漢族，19x年1月10日出生，住安徽省宣城市x區x—x，聯系電話：x—xx—x
x—x，女，漢族，19x年10月25日，住安徽省宣城市x區x辦事處x號，聯系電話x—x
x訴申請人x—x提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由于被申請人在事發后已經到宣城市x醫院進行了相關治療。且經過宣城市x醫院治療后傷情已經穩定，所受傷害已經得到修復，人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的'情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽x司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。
2月17日
工傷申請書范文9
勞動能力鑒定委員會：
本人是xxxx用工單位的員工，身份證號碼：xxxxxxxxxx。于xxxx年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：x
xx年x月x日
工傷申請書范文10
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。被申請單位：xx公司，xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務
聯系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xxxx年x月x日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx市勞動保險部門
申請人（簽字）：xx
工傷申請書范文11
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。7月武漢冶金建筑專科學校（現武漢科技大學）環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的'恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書范文12
申請人：
xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區xx-xx，聯系電話：xx-xxx-x
xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區xx辦事處xx號，聯系電話xx-xx
xx訴申請人xx-x提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由于被申請人在事發后已經到宣城市xx醫院進行了相關治療。且經過宣城市xx醫院治療后傷情已經穩定，所受傷害已經得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的`傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。
2月17日
工傷申請書范文13
申請人：x，女，xx年x月x日出生，x族，x省x縣x
鎮x村x組人，住x市x區x街，身份證號碼：xxxx，聯系電話：xxxxx。
被申請人：廣州市番禺區xxx飲食店，廣州市番禺區xxxx
法定代表人：xx，聯系電話：xxxxx。
請求事項：
請求依法認定申請人在x年x月x日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區xxx飲食店職工，于xx年x月x
日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月x日下午約x點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人x受傷。申請人受傷后，立即在xxx醫院治療，診斷為xx，后轉入xxx醫院治療，仍診斷為xxxx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
工傷申請書范文14
申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的.全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書范文15
單位名稱（蓋章）：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：工傷人員姓名：
事故發生（或職業病確診）時間：xx年x月x日時分事故發生經過（簡述）：特別提醒：《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的.30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準），逾期不予受理。
此致
x縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：x
xx年x月x日
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