理賠申請書
在社會不斷進步的今天，申請書與我們不再陌生，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編收集整理的理賠申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
理賠申請書1
中國平安保險公司：
我是________單位，名叫____，本學年參加了貴公司的______(險種)保險。
____年____月____日，我因________，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：________元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：______
____年____月____日
理賠申請書2
申請人：_________有限公司，住所：_________。聯系人：_________，聯系電話：區號____________。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，女，______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯系電話_________。
請求事項
請求依法認定被申請人：__________________在______年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于______年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在______年___月___日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
_____年___月___日
理賠申請書3
住院醫療
意外醫療
門診醫療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司x是請注明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，x是x否
若是，請具體說明：申請人姓名聯系電話XXX與被保險人關系x配偶本人
x父母/子女x監護人理賠通知送達地址XXX郵編116026如屬保險責任，保險金領取方式：
√1、銀行轉賬
2、委托（單位/個人）
3、自領開戶銀行中國銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
5、本人所提供的`全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
理賠申請書4
_保險公司：
我叫___，年齡__歲，所在學校__。______年__月__日__時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險（保險單號__，保險名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人：___
_年_月_日
理賠申請書5
北京__貨運有限責任公司：
20__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20__年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度，費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂3010.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機上罩50.00
包裝箱450.00
修理設備運輸費400.00
設備修理人工費1200.00
費用合計6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的.修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京____有限責任公司
20__年_月_日
理賠申請書6
被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的`義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
_____________人民法院
申請人：_____________
___年___月___日
理賠申請書7
中國平安保險公司：
今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，于___月___日，_______________________受傷，經________ 院診斷為____________，經治療已痊愈，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委托 __________辦理。
此致
敬禮
學生家長(簽章)
年 月 日
理賠申請書8
x保險公司：
我叫xx，年齡X歲，所在學校xx 。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xX元，因我辦理貴司保險，(保險單號xx，保險名xx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
理賠申請書9
__保險公司：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。____年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費______，因我辦理貴司保險，（保險單號______，保險名______ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
理賠申請書10
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的''執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
申請人：楊xx
20xxx年07月18日
理賠申請書11
聯系電話：___
被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯系電話：________。
申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。
執行請求
一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;
二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;
三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。
四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。
此致
__市__區人民法院
申請執行人：___
201_年2月_日
理賠申請書12
申請人:楊__,男,漢族,___年_月_日生,云南省大理州__縣人,住云南省大理州漾濞縣蒼山西鎮淮安村委會茂盛江村__號,身份證號________. 被申請人:施__,女,彝族,___年_月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社,農民,身份證號________.
請求事項:請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費.死亡賠償金.撫養費等共計80000.00元.
申請執行依據:
漾濞縣人民法院(__)漾法民初字第__號民事調解書.
事實與理由:
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案,經漾濞縣人民法院__年5月_日開庭審理,案件受理過程中,法庭對雙方成功調解,( )遂于當天作出(__)漾法民初字第__號民事調解書,調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費.死亡賠償金.撫養費等共計80000.00元,此款限于__年6月_日之前一次付清.
目前,該(__)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力,調解書確定的` 執行期限已經過去近一個月,但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務.為此,申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定,特向貴院申請執行,以維護申請人的合法權益.
此呈
漾濞縣人民法院
申請人:楊__
__年_月_日
理賠申請書13
申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人
姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：
“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否
若是，請具體說明： 申請人姓名 聯系電話 XXX 與被保險
人關系 _配偶本人
_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委托（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國
銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
5、本人所提供的'全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
年月日 投保單位證明：
投保單位簽章：年月日
理賠申請書14
申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx
請求事項
一、請求xxx賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xxxxxxxxx元。
事實與理由
申請人與xxx于20xx年x月x日x時x分，在xx路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
敬禮！
理賠申請書15
___市社會保險基金結算中心：
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于___月___日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的'局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
______市______建筑工程公司
___年______月______日
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