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工傷認定申請書

時間：2023-03-23 12:13:44 申請書我要投稿

工傷認定申請書(精選15篇)

　　在社會不斷進步的今天，申請書使用的情況越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷認定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷認定申請書(精選15篇)

工傷認定申請書1

　　申請人：嚴某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

工傷認定申請書2

　　申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　xx勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷認定申請書3

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務，聯系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

工傷認定申請書4

市勞動局領導：

　　我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

　　2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的`起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、xx供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

　　二、病發及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　三、工傷認定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：小d

　　申請日期：

工傷認定申請書5

　　申請人：

　　職工姓名：性別：年齡：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業/工種/工作崗位：

　　年月日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的.情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　年月日

　　注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請書6

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書7

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期：年月日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期年月日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字(公章)年月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

　　年月日負責人簽字：

　　(公章)年月日備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的'職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書8

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務聯系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書9

　　勞動者在工作過程中發生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應該在1年之內，但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據具體情況和當地勞動部門書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。

　　法律規定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期，具體應根據當地勞動部門法律法規。

　　(一)職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　（二）提出工傷認定申請應當提交下列材料：

　　(1)工傷認定申請表；

　　(2)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料；

　　(3)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

　　（三）社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的`有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

　　（四）社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

　　綜上所述，當勞動者錯過了工傷認定時效時，要想相關部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關材料，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫，可以查閱相關的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內提出認定申請，避免不必要的麻煩。

工傷認定申請書10

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的.死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書11

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx

工傷認定申請書12

　　申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。

　　負責人：，職務：廠長。

　　被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

　　負責人：，職務：局長

　　申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。

　　復議請求：

　　一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；

　　二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

　　事實與理由：

　　一、受傷不符合認定為工傷的條件。

　　（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。

　　（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

　　（三）受傷并不是因工作原因受傷。

　　1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。

　　2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的`情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

　　二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

　　（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。

　　（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

　　（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

　　綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。

此致

　　XX縣人民政府

　　申請人：XX縣中板廠

　　二OXX年月日