道路交通事故申請書
在現在的社會生活中申請書與我們的關系越來越密切，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的道路交通事故申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
道路交通事故申請書 篇1
甲方(受害人或者其親屬)：________________，身份證號：________________
乙方(駕駛人或者其親屬)：________________，身份證號：________________
丙方(車輛掛靠單位名稱)：________省________交通運輸聯合有限公司.
________年________月________日________時________分許，乙方駕駛車牌號為________________號的車行駛至________縣________路________居民區附近時，不慎發生交通事故，致________當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
(一)乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計________萬元(小寫________元)整。
(三)本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合，就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的`方式解決。通過訴訟方式解決的，如法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。
(四)乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金________元，剩余款項________元，乙方應于________年________月________日之前全部付清。
(六)甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
(七)甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
(八)甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。
(九)甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。
(十)此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
(十一)本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方(簽字)：________________ ________年________月________日
乙方(簽字)：________________ ________年________月________日
丙方(蓋章)：________________ ________年________月________日
道路交通事故申請書 篇2
申請人：_________，男，_______年____月____日出生，漢族，農民，住___縣___鎮___村。
被申請人：_________縣公安交通警察大隊。
申請事項：
1.依法撤銷被申請人作出的第______號《道路交通事故責任認定書》;
2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的全部責任;
3.責令被申請人轉送_________縣公安局對肇事人_________依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人______年____月____日作出的第______號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：
一、_________應負本次事故的全部責任
1.根據責任認定書的認定，肇事人_________屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經過路口時未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2.___未經過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術，不熟悉道路交通規則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”!違反法律規定強行上路行駛，是發生本次事故的根源;如果_________遵守無證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會發生!因此_________應負該事故的全部責任。
3.如果_________熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經路口時減速行駛，事故也可以完全避免的'!違反此條規定，其起源還在于_________未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致!
4.在交通肇事后，_________不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經濟困難，繼續治療難以維持!這也是被申請人責任認定應當參考的情節!
二、申請人在本次事故中無責任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關系的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，_________應當承擔本次事故的全部責任!
如果肇事人___嚴格遵守法律規定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關系，依法不應負交通事故責任!
三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任
根據《道路交通管理條例》第二十六條第(三)項的規定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A-______號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的______駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關系。可以說，如果車輛不交給___駕駛，此
簽名：xxx
日期：年月日
道路交通事故申請書 篇3
申請人賈某某，男，某歲，住址：湖南省某某縣景港某鎮某某街某號，身份證號碼：聯系電話：
被申請人徐某某，男，某歲，住址：重慶市某縣某某鎮某某村某組，身份證號碼：聯系電話:
復核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》。
事實與理由：
一、深圳市公安局交通警察局某某大隊于20xx年3月25日作出的第20xxB某某號《交通事故認定書》認定的事實錯誤。
龍華東環二路富士康廠區有東門路口和南門路口，兩個路口相距約五百米。
南門路口是個十字路口，設有交通信號燈和一個“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。
發生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設施，也沒有交通標志、標線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標志就是在路口南端隔離帶終結處樹立有兩根引導人們謹慎橫道的橫道指引樁。
龍華東環二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。
在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍牌”車和多條線路的公交車停靠，每天都有數以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。
該《交通事故認定書》認定“賈偉在有人行橫道和人行過街設施的.道路上，不按規定橫過道路……”與客觀事實不符，是完全錯誤的!
二、20xx年3月某日9時40分許，在龍華東環二路富士康東門路口發生的交通事故責任全部在被申請人徐某某。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規定：機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規定：機動車通過交叉路口，應當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時，應當減速慢行，并讓行人和優先通行的車輛先行。
被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續高速行駛，依法應負事故的全部責任。申請人是按照規定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規定，不應承擔事故責任。
綜上所述，深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》認定責任錯誤，現特申請貴局復核，以維護申請人的合法權益。
此致
深圳市公安局交通警察局
申請人：賈某某
20xx年3月28日
道路交通事故申請書 篇4
申請人：xx，男，xx年x月x日出生，住xx，身份證號：xx。
被申請人：xx市公安交通警察大隊
申請人不服汝州市公安交通警察大隊于xx年7月25日下發的汝公交認字[xx]第xx號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。
請求事項：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于xx年7月25日下發的汝公交認字[xx]第xx號《交通事故認定書》;
2、依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，xx承擔事故的次要責任。
事實和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[xx]第xx號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。
汝公交認字[xx]第xx號《交通事故認定書》認定“xx駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”xx所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，X安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單(正本)進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出xx所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是偽造的`。
二、認定申請人和劉某軍承擔同等責任是不當的，應改為劉某軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。
發生事故的主要原因是劉某車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。xx雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。xx未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規定，xx未戴頭盔的行為對事故的發生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來xx四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉某軍應當承擔事故的主要責任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于xx年x月x日下發的汝公交認字[xx]第xx號《交通事故認定書》;依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，申請人xx承擔事故的次要責任。
此致！
xx山市公安交通警察大隊
申請人：xx
x年x月x日
道路交通事故申請書 篇5
申請人：閆XX，男，1996年3月1日出生，住XX市XX鄉XX院，身份證號：410482X1553X。
被申請人：XX市公安交通警察大隊
申請人不服XX市公安交通警察大隊于20xx年XX月XX日下發的汝公交認字[20xx]第XXXX1號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。
請求事項：
1、依法撤銷XX市公安交通警察大隊于20xx年XX月XX日下發的汝公交認字[20xx]第XXXX1號《交通事故認定書》;
2、依法認定劉XX承擔事故的主要責任，閆XX承擔事故的次要責任。
事實和理由：
一、XX市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[20xx]第XXXX1號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。
汝公交認字[20xx]第XXXX1號《交通事故認定書》認定“閆XX駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”閆XX所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有XX市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，X安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單(正本)進一步證明XX市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道XX市公安交通警察大隊是如何作出閆XX所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是偽造的。
二、認定申請人和劉XX承擔同等責任是不當的，應改為劉XX承擔主要責任，申請人承擔次要責任。
發生事故的主要原因是劉某車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。閆XX雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。閆XX未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的.規定，閆XX未戴頭盔的行為對事故的發生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照XX市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來閆XX四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉XX應當承擔事故的主要責任。
綜上所述，請求依法撤銷XX市公安交通警察大隊于20xx年XX月XX日下發的汝公交認字[20xx]第XXXX1號《交通事故認定書》;依法認定劉XX承擔事故的主要責任，申請人閆XX承擔事故的次要責任。
此致
申請人：
20xx年xx月xx日
道路交通事故申請書 篇6
申請人；，男，漢族，________年____月____日出生，住址，濟南市號號樓單元室。
被申請人：，男，漢族，魯轎車駕駛員，________年____月____日出生，住址，濟南市路號室，男，漢族，，為魯轎車車主，住址，濟南市號樓室。
申請事項
1.申請法院對被申請人所有的魯轎車予以查封。
2.保全數額元事實與理由________年____月____日，在濟南市路與路口，申請人與被申請人駕駛的魯轎車發生交通事故。后申請人被送往醫院治療。期間，申請人醫療費用支出元，被申請人在支付部分費用后，便拒絕支付剩余費用。申請人認為，本次事故給申請人還造成了誤工、營養、護理、交通等損失.為避免損失進一步擴大，遂申請法院對被申請人所有的'車輛予以查封。為維護自身合法權益，遂向貴院提出保全申請。
申請人特提供擔保物：魯轎車車主，，身份證號。
申請人：
________年____月____日
道路交通事故申請書 篇7
申請人：賈____，男，__歲，住址：湖南省____縣景港__鎮____街__號，身份證號碼：聯系電話：
被申請人徐____，男，__歲，住址：重慶市__縣____鎮____村__組，身份證號碼：聯系電話:
復核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局____大隊作出的第20__________號《交通事故認定書》。
事實與理由：
一、深圳市公安局交通警察局____大隊于_______年____月____日作出的第_______號《交通事故認定書》認定的事實錯誤。
龍華東環二路富士康廠區有東門路口和南門路口，兩個路口相距約五百米。
南門路口是個十字路口，設有交通信號燈和一個“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。
發生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設施，也沒有交通標志、標線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標志就是在路口南端隔離帶終結處樹立有兩根引導人們謹慎橫道的橫道指引樁。
龍華東環二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的`路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。
在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍牌”車和多條線路的公交車停靠，每天都有數以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。
該《交通事故認定書》認定“賈偉在有人行橫道和人行過街設施的道路上，不按規定橫過道路……”與客觀事實不符，是完全錯誤的!
二、20______年3月__日9時40分許，在龍華東環二路富士康東門路口發生的交通事故責任全部在被申請人徐____。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規定：機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規定：機動車通過交叉路口，應當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時，應當減速慢行，并讓行人和優先通行的車輛先行。
被申請人徐____在駕車通過交叉路口時，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續高速行駛，依法應負事故的全部責任。申請人是按照規定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規定，不應承擔事故責任。
綜上所述，深圳市公安局交通警察局____大隊作出的第20__________號《交通事故認定書》認定責任錯誤，現特申請貴局復核，以維護申請人的合法權益。
此致
深圳市公安局交通警察局
申請人：賈____
_______年____月____日
道路交通事故申請書 篇8
申請人：xxx，男，42歲，住xx縣xx鎮先農街x號樓xx號，身份證號：51052419xxxxxxxxx，xExxxx號車駕駛員，電話：xxxx
復核請求：
撤銷xx縣公安局交通警察大隊敘公交認字 第xxxx號《道路交通事故重新認定書》，責令xx縣公安局交通警察大隊重新作出認定。
理由：
xx縣公安局交通警察大隊敘公交認字 第xxxx號《道路交通事故重新認定書》認定該次事故中申請人負此事故的同等責任，其理由為申請人所駕駛的機動車超過了限速標志標明的最高時速，申請人認為，該認定結論不正確。理由如下：
一、認定申請人超速缺乏依據。
xx縣公安局交通警察大隊認定申請人所駕駛川Exxxx號超速行駛系依據《交通事故車速鑒定報告》作出的結論，但該作出鑒定報告的鑒定機構和鑒定人并不是符合全國人大常委和法律規定的鑒定機構及鑒定人，其作出的鑒定報告不具備法律效力，且該鑒定報告并沒有科學依據，僅能作為交通警察部門認定案件事實的參考材料，但xx縣公安局交通警察大隊卻只依據該鑒定報告的結論，在沒有其它事實依據的.情況下就認定申請人所駕駛的川Exx號車超速行駛，明顯缺乏客觀的、科學的證據。
二、事故原因分析及認定結論不符合規定。
根據《四川省道路交通事故責任確定規則（試行）》的規定：確定交通事故當事人的責任應當全面分析當事人的行為與事故發生的因果關系、當事人的道路通行權利和義務等因素，權衡當事人的行為在事故中所起作用的大小及過錯的嚴重程度，綜合評判。本案中，即使申請人駕駛川Exx號超速，但根據《四川省道路交通事故責任確定規則（試行）》第八條、第十一條的規定，對方當事人xxx轉彎未讓行直行車輛就已經侵犯了申請人通行權利，且轉彎時的速度超過了30km/h，其行為與事故發生存在直接的因果關系，故xxx至少應承擔本次事故的主要責任，而在無充分證據證實申請人超速的情況下，xxx更應承擔事故的全部責任。
綜上所述，xx縣公安局交通警察大隊的重新認定結論違反了相關規定，應當予以撤銷，重新作出認定。
此致xx市公安局交警支隊
申請人：xxx
_________年____月____日
道路交通事故申請書 篇9
申請人：張xxxx（死者之妻），女，漢族，身份證號410xxxxxxx，住xx市xx區xx路xxx號
委托代理人：江偉，xxxx事務所律師
被申請人：魏xx，男，x歲，住河南省xx市xx鎮xx村x組
申請人于20xx年x月x日收到鄭州市交警x大隊作出的鄭公交認字第410xxxx號道路交通事故認定書，現依據《道路交通事故處理程序規定》提出復核申請。
復核請求：
1、請求依法撤銷鄭州市交警x大隊作出的鄭公交認字第410xxxx號道路交通事故認定書。
2、依法認定被申請人魏xx負事故的次要責任。
事實與理由：
鄭公交認字第410xxxx號事故認定書認定事實不清，責任認定錯誤，具體理由如下：
一、鄭州市交警x大隊未查清事故車輛豫Axxxx重型自卸貨車事發時的駕駛人，在未查清其車輛事發時的駕駛人就作出事故認定責任書，嚴重影響對事故責任的認定，嚴重侵害了申請人的合法權益20xx年x月x日x時許，xx駕駛的豫AXxxx號車與豫Axxxx號重型自卸貨車發生碰撞，當時xx所駕駛的車上就只有xx一人，而豫Axxx重型自卸貨車上卻有兩人，至于該兩人哪一人是事發時的駕駛人，鄭州市交
警x大隊未查清。而查清豫Axxx號車事發時的車輛駕駛人對事故責任的認定至關重要，因為該車上駕駛人存在酒駕、疲勞駕駛及無證駕駛等諸多違法情形，而由另一人冒牌頂替當時車輛的駕駛人。所以，鄭州市交警x大隊在未查清事發時豫Axxx的駕駛人，而作出事故認定，有失公允。
二、事故車輛豫Axxxx號重型自卸貨車未年審，也未購買交強險就違法上路行駛，對事故的發生存在過錯，應當承擔相應的責任根據《道路交通安全法》及其他相關交通法規的規定，車輛都必須按時參加年檢，在上路行駛之前也必須購買交強險，這是法律法規的強制性規定。而事故車輛豫Axxxx號車沒有按照法律法規的規定，在車輛存在安全隱患及不夠買交強險的情形下就公然上路行駛，這種無視法律的規定、無視他人生命財產安全的行為，應當對發生嚴重損失承擔相應的事故責任。
綜上，事故車輛豫Axxxx號重型自卸貨車有諸多違法違規情形，對造成死亡一人的嚴重交通事故負有不可推卸的`責任，根據事故雙方的實際情況，事故車輛豫Axxxx號車最低也應當負事故的次要責任。鄭州市交警x大隊在沒有查清事實的前提下，認定申請人承擔事故的全部責任是錯誤的，為維護申請人的合法權益，特提起復核申請，望支持申請人的復核請求。
此致鄭州市公安局交通警察支隊
申請人：xxxx
xxxx年xxxx月xxxx日
道路交通事故申請書 篇10
臨沂市人民法院執行局領導：
蒙陰縣人民法院(20__)蒙商初字第164號、165號案，已于20__年5月15日裁定、6月3日判決，由被告英梅文履行賠償責任。而后扣押了英梅文的車輛，車號是魯Q01366。
20__年8月22日，由呂昌立、馬連民提出了異議申請，稱魯Q01366車為他們與英梅文的合伙財產，但其并未提供任何登記機關的登記證明，亦未有應當表明的“普通合伙”、“特殊普通合伙”或“有限合伙”等字樣。沒有營業執照，沒有變更登記，我們已向蒙陰縣法院執行局提出其為合伙財產的真實性、合法性，并依《中華人民共和國合伙企業法》第五章法律責任的.相關規定提出反駁。
同時，英梅文于07年12月7日給劉法余寫的以魯Q01366車作擔保抵押的還款保證書和20__年5月16日山東省臨沂市交通運輸有限責任公司出具的，確認魯Q01366號宇通臥鋪客車是由英梅文個人出資購買的證明。足以認定該車不是合伙財產而是英梅文個人所有，因此，應當依法駁回魯Q01366車為合伙財產之主張。
但是，蒙陰縣法院執行局無視以上有力證據，在案外人提出異議整整一個半月(45天)后的10月6日才下達裁定書，確定魯Q01366車為合伙財產。
對此，我們根據《最高人民法院關于民事、行政訴訟中司法賠償若干問題的解釋》第八條第四款“申請人可以向其上一級人民法院申訴”的規定，就蒙陰縣法院執行局不顧事實，強行認定魯Q01366車為英梅文、呂昌立、馬連民三人共有財產的裁定不服，并依法向市中級人民法院提出申訴。
申請人：___
_______年____月____日
道路交通事故申請書 篇11
甲方____________
乙方___________________
因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，特委托_____律師事務所(以下簡稱“乙方”)代為處理，經平等協商，自愿達成如下條款，以資共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為本案和解、一審、二審及執行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項時更換承辦律師。
二、乙方必須忠于甲方的委托，切實履行代理義務，認真負責地維護甲方的合法權益，遵循以事實為根據，以法律為準繩的原則，按時出庭或參與處理相關法律事務。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、協助義務，并負責與乙方保持聯系，其聯系電話為：________，甲方確保上述聯系電話準確、有效，如有變化，應及時通知乙方，否則由甲方自行承擔由此造成的一切后果。
四、甲方委托乙方的代理權限為特別授權：即代為調查取證;代為簽收法律文書;代為承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解、調解、提起上訴等;代為處理執行相關事宜。
五、甲方應當交納的`案件受理費、保全費、鑒定費、上訴費等訴訟費用由甲方自行承擔。
六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費歸乙方所有。乙方除收取被告方賠付的律師費外，甲方還需按照實際獲得的全部賠償款的________%向乙方支付律師費，如果不足￥________元，則按照￥________元標準向乙方支付律師費。
七、甲方應在實際獲得賠償款的當日以現金的形式向乙方全額支付律師費，否則，甲方除應向乙方支付應付的律師費外，還需向乙方支付違約金，違約金的數額為應付律師費數額的________%.
八、本合同生效后，如果甲方自行和解結案或單方終止合同的，甲方仍須按照本合同的約定向乙方支付律師費。如甲方未達到傷殘級別的，則乙方只收取￥________元律師費。
九、本合同非依約或雙方協商一致，任何一方均不得擅自變更或解除。若需對本合同進行變更等均須由雙方另行書面確認，否則無效。
十、甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由雙方友好協商解決，協商不成的，依法向乙方所在地的人民法院起訴。
十一、本合同一式三份，甲、乙雙方及承辦律師各執一份，具有同等法律效力。本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(授權代表)：____________乙方：____________
身份證號碼：___________身份證號碼：____________
電話：____________電話：____________
地址：____________地址：____________
日期____________
道路交通事故申請書 篇12
（一）、提供材料
申請墊付搶救費用的，應提供：
1、道路交通事故搶救墊付申請書;
2、醫療機構出具的受害人急診和住院病歷資料復印件;
3、由受害人近親屬申請的，還需要提供本人身份證明、近親屬證明或公證書。
申請墊付喪葬費用，應提供：
1、道路交通事故喪葬墊付申請書;
2、受害人的死亡證明;
3、公安機關交通管理部門出具的《尸體處理通知書》;
4、火化通知書;
5、申請人本人身份證明、近親屬證明或公證書。
申請家庭特殊困難一次性經濟補助的，應提供：
1、道路交通事故家庭特殊困難一次性經濟補助申請書;
2、道路交通事故認定書;
3、公安機關或人民法院關于交通事故賠償責任人無力賠償的證明;
4、醫療機構出具的受害人急診和住院病歷資料復印件，或受害人死亡證明;
5、申請人家庭所在街道辦事處、鄉鎮政府關于家庭特殊困難的證明。
（二）、程序
1、申請
并非所有交通事故都能夠申請救助基金。只有當肇事者暫無支付能力且符合三種情況之一時，才能給予救助。三種情況包括：搶救費用超過交強險責任限額的、肇事機動車未參加交強險的、機動車肇事后逃逸。因此，交管部門在發生人員傷亡的道路交通事故后，要及時查明事故車輛是否符合相應條件。如果符合，則應受理該事故之日起3個工作日內書面通知相關醫療機構和救助基金管理機構。醫療機構應在搶救受害人結束之日(一般指自搶救之時起72小時以內)起10個工作日內，對尚未結算的搶救費用，向所在地救助基金管理機構提出墊付申請。需要救助基金墊付喪葬費用的，由受害人近親屬憑交管部門出具的《尸體處理通知書》和本人身份證明向救助基金管理機構提出書面墊付申請。對無主或者無法確認身份的尸體或者受傷人員，由負責搶救的醫療機構或者殯葬服務機構憑交管部門出具的相關證明材料，提出書面墊付申請。
2、墊付
對于搶救費用墊付申請，救助基金管理機構在收到交管部門墊付通知和醫療機構墊付尚未結算搶救費用的申請及材料后，應在5個工作日內進行審核。對不符合墊付要求的，不予墊付，并向交管部門及申請人說明理由;符合墊付要求的，確定救助基金墊付的'金額，并將墊付款通過銀行轉賬方式撥付相關醫療機構賬戶。對于喪葬費用墊付申請，救助基金管理機構收到申請及材料后，應在3個工作日內進行審核。對不符合墊付要求的，不予墊付，并向申請人說明理由;符合墊付要求的，確定救助基金墊付的金額，并將墊付款通過銀行轉賬方式撥付給申請人，并書面告知處理該道路交通事故的交管部門。 追償救助基金管理機構墊付搶救費用和喪葬費用后，可依法向道路交通事故責任方進行追償。救助基金管理機構可根據事故認定書載明的責任情況，在10個工作日內依法向相關賠償義務人發出《償還道路交通事故社會救助基金墊付款通知書》，要求其直接向救助基金管理機構償還救助基金墊付的費用，并明確償還的期限和金額。
3、核銷
對確實無法追償的搶救費用和喪葬費用，可予以核銷。允許核銷墊付款的情形包括：賠償義務人依法宣告破產、關閉、解散、被撤銷，或者被依法注銷、吊銷營業執照，其清算財產不足清償的;賠償義務人死亡，或者依法被宣告失蹤、死亡，其財產或者遺產不足清償的;賠償義務人逾期3年以上未清償，且有確鑿證據證明已無力清償債務的;交通肇事逃逸案件自案發之日起滿3 年未偵破的;因自然災害等不可抗力導致無法收回的;省級救助基金主管部門規定的其他條件。
道路交通事故申請書 篇13
申請人：閆某賓，男，1996年3月1日出生，住汝州市王寨鄉史莊6號院，身份證號：410482X1553X。
被申請人：汝州市公安交通警察大隊
申請人不服汝州市公安交通警察大隊于20xx年7月25日下發的汝公交認字[20xx]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。
請求事項：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于20xx年7月25日下發的汝公交認字[20xx]第771號《交通事故認定書》;
2、依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，閆某賓承擔事故的次要責任。
事實和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[20xx]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。
汝公交認字[20xx]第771號《交通事故認定書》認定“閆某賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”閆某賓所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，X安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單(正本)進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出閆某賓所駕駛的豫DKE8XX號兩輪摩托車的號牌是偽造的。
二、認定申請人和劉某軍承擔同等責任是不當的，應改為劉某軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。
發生事故的主要原因是劉某車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。閆某賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。閆某賓未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關系，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規定，閆某賓未戴頭盔的行為對事故的'發生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來閆某賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉某軍應當承擔事故的主要責任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于20xx年7月25日下發的汝公交認字[20xx]第771號《交通事故認定書》;依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，申請人閆某賓承擔事故的次要責任。
此致
平頂山市公安交通警察大隊
申請人：
李律師
二零一四年七月二十六日
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道路交通事故申請書 篇14
申請人：xx，男，漢族，住所地：貴州省六盤水市六枝特區xx鎮那秀村楊沖組，公民身份號碼：xx，系駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛xx重型集裝箱半掛車的駕駛員，現押于xx市看守所。
被申請人：xx市公安局交通警察大隊
申請事由：申請人與xx（死者）交通事故，不服被申請人20xx年2月15日作出的第號道路交通事故責任認定，依法申請復核，
申請請求：
一、依法撤銷被申請人20xx年2月15日作出的第號道路交通事故責任認定；
二、依法認定xx承擔本次道路交通事故的全部責任；
三、責令被申請人依法撤銷對申請人的刑事偵查立案并無罪釋放申請人。
事實和理由：
20xx年01月12日12時30分許，申請人駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛C5SM7重型集裝箱半掛車沿xx市大瑤鎮南川社區村道由西往東行駛至環城大道“T”型交叉路口左轉彎，在贛xx重型半掛牽引車車身已經全部進入環城大道且車頭已經到達道路中線，其它沿環城大道由北往南行駛的車輛已經停車避讓左轉的贛xx車輛時，xx駕駛的湘xx輕型廂式貨車沿環城大道由北往南嚴重超速（該路段最高限速為30Km/t，湘xx號車速在60Km/t以上）行駛，并在沒有任何制動的狀況下，直接與申請人駕駛的贛xx重型半掛牽引車牽引的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，造成xx當場死亡及兩車受損的道路交通事故。顯然，本次事故的發生完全是由于xx嚴重超速，且明知前方有車輛轉向暫時不能通行的情況下，沒有采取任何制動措施導致的交通事故，但被申請人為了幫助xx家屬獲得民事賠償，在制作第號《道路交通事故認定書》時，對xx駕駛湘xx號車嚴重超速（超過最高限速100%以上），在同向其它車輛已經停車讓行的狀況下，沒有采取任何制動措施導致本次交通事故的發生，因此，xx應該對本次交通事故承擔全部責任，而贛xx號車按交規進入左轉彎，且車輛第一軸左右二輪已經超過中線，不能預見且無法避讓湘xx號車嚴重超速，并在發現前方不能通行時，沒有采取任何制動措施直接與贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，因此，xx沒有違反交通法規，不應承擔本次事故的'任何責任。下面，申請人就被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》違法違規處簡要敘述如下：
一、被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》沒有對湘xx號車車速進行確認，顯然是故意，應當依法予以撤銷。作為交警，應當知道導致交通事故的因素很多，但車速是導致交通事故的主要因素之一，特別是本次交通事故，如果xx駕駛的湘xx號車車速沒有超過該路段的最高限速30Km/t，是不會發生本次這樣嚴重的交通事故，因此，確定湘xx號車車速，是確認本次交通事故的重要指標，而被申請人故意回避湘xx號車車速，顯然不符合交通法規的規定，明顯有失公平，應當依法予以撤銷。
二、被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》沒有對湘xx號車是否采取制動進行確認，僅輕描淡寫地認定湘xx輕型廂式貨車左前輪胎面磨損嚴重，不符合GB 7258—20xx《機動車運行安全技術條件》第條之規定，應當依法予以撤銷。從本次交通事故來看，如果xx駕駛的湘xx號車沒有超過限速，且采取制動措施，是完全可以避免本次交通事故發生的，但從現場沒有剎車痕跡來看，xx在發生本次交通事故時，沒有對湘xx號車采取任何制動措施，是導致本次交通事故發生的根本原因，而被申請人故意隱瞞xx沒有采取任何制動措施的事實，從而認定申請人承擔本次事故的主要責任，顯然有失公平公正，應當依法予以撤銷。
三、被申請人沒有對與湘xx號車同向車輛司乘人員進行調查，從而隱瞞申請人駕駛贛xx車輛進入左轉，同向車輛已經避讓的情況下，xx駕駛湘xx號車嚴重超速且沒有采取任何制動措施與申請人的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，錯誤認定申請人的責任分擔，應當依法予以撤銷。
綜上，申請人認為，被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》，責任認定沒有事實和法律根據，應當依法予以撤銷。為此，特依法申請復核，請復核機關在“以事實為根據，以法律為準繩”的原則下，依申請人之申請請求作出復核決定。
呈：
湖南省長沙市交通警察支隊
申請人：
辯護人：
二0二二年二月十六日
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