內江市勞動人事爭議仲裁申請書

內江市勞動人事爭議仲裁申請書

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內江市勞動人事爭議仲裁申請書1

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____________元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

此致

　　______市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　20xx年___月___日

　　附件：

　　1、申請人身份證（復印件）

　　2、被申請人公司營業執照（網查打印）

　　3、被申請人公司企業代碼證（網查打�。�

　　4、證人證明書（復印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書（復印件）

內江市勞動人事爭議仲裁申請書2

　　申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　20xx年_____月_____日

　　20xx年_____月_____日

內江市勞動人事爭議仲裁申請書3

　　申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，20xx年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　反請求被申請人：________，性別：____，漢族，20xx年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　仲裁反請求：_________________

　　事實和理由：_________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________

此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

　　附：本申請書副本___份

　　人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。

　　被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。

　　申請事項：

　　請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

　　我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的`__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。

　　特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!

　　申請人：_________________(此處手寫簽名)

　　20xx年_____月_____日

內江市勞動人事爭議仲裁申請書4

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　年月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的'補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年月日

內江市勞動人事爭議仲裁申請書5

　　事實和理由：_________________

　　申請人于20xx年_____月_____日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元，支付申請人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

內江市勞動人事爭議仲裁申請書6

　　申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的`目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　20xx年__________月__________日

內江市勞動人事爭議仲裁申請書7

　　申請人姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日

　　職業： 工作單位： 公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：

　　住所地和電話： 柳州市 路 號 棟 單元 號房電話

　　文書送達地址： 柳州市 路 號 棟 單元 號，郵政編碼

　　被申請人： 公司(應寫明單位全稱)

　　住所地和電話： 柳州市 路 號 棟電話

　　法定代表人或主要負責人姓名： 職務：

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金 元。

　　2、裁決被申請人支付申請人 年 月 日至 年 月 日期間法定節假日加班工資 元。

　　3、裁決…………………。

此致

　　xx人民法院

　　具狀人：

　　年 月 日

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