醫療鑒定申請書(15篇)
在市場經濟發展迅速的今天，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家整理的醫療鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫療鑒定申請書1
申請人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯系電話：___________
被申請人：
________醫院，地址：________，聯系電話：________
法定代表人：________，職務：醫院院長，聯系電話：________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的'過失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
ｘｘ市衛生局醫學會醫療技術鑒定辦公室
申請人：________
______年_____月_____日
醫療鑒定申請書2
申請人：XXXXXXX
被申請人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的`損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。
事實與理由
申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
敬禮
XXXX人民法院
申請人：
年 月 日
醫療鑒定申請書3
申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申請人：_______________
法定代表人：_______________，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
________________市衛生局醫療事故鑒定中心
申請人：________________
法定代理人：________________
________________年________________月________________日
醫療鑒定申請書4
申請人：xxx
別名：xxx
性別：女
原住址：新鄭市城關鄉小占莊村
現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年x月xx日
醫療鑒定申請書5
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：
被申請人：
地址： 聯系電話：
法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，XX年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的'結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
醫療鑒定申請書6
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛生局醫療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫療鑒定申請書7
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。
被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫療鑒定申請書8
申請人：_________
別名：_________
性別：女
原住址：新鄭市城關鄉小占莊村
現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：_________，男9______年___月______日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：_________，女，漢族，______年___月______日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
______年___月______日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮
申請人：_________
______年___月______日
醫療鑒定申請書9
申請人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯系電話：
被申請人：
地址：
聯系電話：
法定代表人：
職務：醫院院長
聯系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，XX年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的.事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月x日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
醫療鑒定申請書10
申請人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請人：XXX
申請事項：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由：
XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請人XXX撞傷，事故發生后，XXX到XX省武警總隊醫院救治，并于同日轉至XXX醫科大學附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院XX天。申請人XXX認為被申請人XXX多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的.骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致XXX中級人民法院
申請人：XXX
XX年XX月XX日
醫療鑒定申請書11
申請人：xx
住址：XX縣老隆鎮華光市場
聯系電話：1
委托代理人：xx
電話：
被申請人：XX縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住XX縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過來，但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的'勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；
三、20xx年5月10日，XX市婦女兒童醫療中心診斷結果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質發育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖宮產，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故XX縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
敬禮
XX市衛生局
申請人：
醫療鑒定申請書12
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。
申請人朱________與患者________系夫妻關系，膝下有____________。
被申請人：___________________________人民醫院，住所地貴州____________，統一社會信用代碼：___________________________;
法定代表人：___________________________，系該醫院院長;聯系方式：___________________________;
請求事項：_______________
請求鑒定機構依法對被申請人醫療行為是否存在醫療事故鑒定，以及醫療事故參與度的鑒定。
事實和理由：
一、事發經過：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質待定?高血壓病。____________年______月______日，以“輸尿管結石”轉泌尿外科;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重癥醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部CT，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。
二、被申請人醫療行為方面存在以下問題：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關學科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、復雜手術。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的`情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。
2、____________年10月22日，醫院為患者作“開腹探查手術”，術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日醫院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次為患作“開腹探查術”，術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重癥醫學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認為醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。
3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關科室會診協助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。
綜上，申請人認為被申請人的醫療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關系，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。
此致
____________醫學會
申請人：_______________
______年______月______日
醫療鑒定申請書13
申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區衛生院。
法定代表人：孫_______，院長。
請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。
事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的.良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。
我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。
此致
_______省_______市衛生局醫療事故技術鑒定委員會
醫療鑒定申請書14
申請人：
被申請人：
醫院，
地址，
聯系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：
職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的`醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
區衛生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
醫療鑒定申請書15
您好，根據我國的司法執行規定，撫養費移送執行申請書的規定如下：_________________
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。
請求事項：
申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。
事實與理由：(應祥述，此略。)
為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
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