工傷仲裁申請書
在當今社會生活中，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的工傷仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷仲裁申請書1
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元×21。75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的'工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0。7×50天＝1750元、
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
日期：年 月 日
工傷仲裁申請書2
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷仲裁申請書3
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設備廠
住所：xx市天河區xxx工業區
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請求事項
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的.工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書4
申請人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務所律師
被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經濟技術開發區xx號，電話：xx31-x4xxxxxx
聯系人：劉xx聯系電話：13xxx31xxxx
法定代表人：羅xx職務：總經理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3xxx元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的社會保險。
事實與理由：
2xxx年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的'工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，2xxx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書5
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的`傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書6
申請人：銀某某，男，出生于1980年x月x日，住北京市xxxxx
被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區
法定代表人：xx，性別：x職務：xx電話：xxxx
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的.合法權益。
20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
敬禮！
北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會
申請人：x
xx年x月x日
工傷仲裁申請書7
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字第30440號）。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書8
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：______________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請書9
申請人： ，男，x年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮xx村.
被申請人： xx省xx縣某公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年x月x日
工傷仲裁申請書10
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的.事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉__
工傷仲裁申請書11
勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。
在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內容：
一、雙方的情況。
仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：
個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務，電話；
單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。
在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關系，如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權利寫清楚。
在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數額，常見的.賠償項目包括：
醫療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；
如果要求解除或終止勞動關系的，還可以主張一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金等損失。
發生勞動者死亡的工亡案件，應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數額。
以上具體的賠償項目和賠償數額的計算標準需要根據受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區、直轄市的地方性法規以及當年度的有關數據進行計算。
在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業性的意見進行系統性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫療費票據、勞動合同、工資表等證據，由律師根據法律、法規的規定，結合相關賠償證據為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。
三、把事實寫清楚。
在仲裁申請書關于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：
㈠雙方建立勞動關系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關系到多項賠償費用的重要參考數據，建議勞動者根據自身的收入情況如實書寫；
㈡將工傷發生的時間、地點、過程和結果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；
㈢將就醫情況寫清楚，主要是寫明事故發生后住院治療的醫院、診斷結果、住院時間和醫療費產生的數額等情況；
㈣如果工傷評定為傷殘等級的，要將等級標準寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；
㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關系寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。
㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協商未果才提出仲裁申請。
工傷仲裁申請書12
申請人：xxxx，男，漢族，現年x歲。
申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子
請求事項：xxxxx
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：xxxxx
申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經立案。本案的'被告xxxxx等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
xxx人民法院
申請人：xxxxx
xxxx年x月x日
工傷仲裁申請書13
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：XX
職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的'按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書14
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請求：
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的`工作崗位是鄉鎮企業的負責人。_____廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請書15
申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份證號：____________________
住住址：____________________
通訊方式：____________________
代理人;__________，__________律師事務所律師
電話：_________________________
被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：__________，職務：__________
住所地：____________________
通訊方式：____________________
被訴人：____________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_______________，職務：__________
住所地：____________________
電話：____________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費__________元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元
事實與理由：
_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的`項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續醫療費用還需人民幣__________元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_______________
_____年_____月_____日
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