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    索賠申請書

    時間:2022-09-12 22:23:58 申請書 我要投稿

    關于索賠申請書十篇

      在市場經濟發展迅速的今天,申請書應用范圍廣泛,申請書可以使我們的愿望得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧!下面是小編整理的索賠申請書10篇,歡迎閱讀與收藏。

    關于索賠申請書十篇

    索賠申請書 篇1

      案件登錄號:

      申請事項

      住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

      被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

      身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

      事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      事故日期_____________________________________________________________________________________

      原因_________________________________________________________________________________________

      地點__________________________________

      現狀__________________________________

      事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

      事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

      事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

      事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

      目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的.給付及補償, □ 是 □否

      若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________

      申請人姓名_________________

      聯系電話_________________

      與被保險人關系_________________

      □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

      理賠通知送達地址___________________________________________________

      郵編_________________

      如屬保險責任,保險金領取方式: 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

      開戶銀行_________________

      戶名(限申請者本人)_________________

      帳號__________________________________

      鄭重聲明:

      1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

      2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

      3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

      4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

       申請人簽字:

      年 月 日

      年 月 日

    索賠申請書 篇2

      申請人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮九坵排77號,身份證號碼:*****,電話:***。 申請事項: …

      保險理賠申請書

      申請人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮九坵排77號,身份證號碼:*****,電話:***。

      申請事項:

      支付申請人保險賠償款301600元。

      事實與理由:

      20xx年11月17日上午9時許,申請人經贛B16333車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鐘秀美(農村戶口,在城市連續居住1年以上),經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定,與鐘秀美的父母達成賠償協議,并賠償鐘秀美的'父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務,申請人現依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務。

      此致

      申請人:XXX

      年 月 日

    索賠申請書 篇3

      致:陜北礦業有限責任公司技改部。

      陜西中安監理公司。

      我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

      1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的`不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發生的人工費和機健費用如下:

      5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:

      早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至20點。

      1}:人工費:管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。

      施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。

      2:}機鍵費:壓路機7*一小時400元*12=33600元

      裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時,有因大網高壓停電而發生的停工費用:

      6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電

      共計:停工工時25.5小時。

      1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。

      2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。

      3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。

      4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。

      5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。

      以上是我方發生的實際費用,敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

      陜西中原建司十四項目部

      20xx.6.23

    索賠申請書 篇4

      申請人:程**,女,19XX年XX月XX日生,住址:XXX,身份證號碼:*****,電話:***。

      申請事項:

      支付申請人保險賠償款XXX元。

      事實與理由:

      20xx年XX月17日上午9時許,申請人經XX車主XXX許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷XXX(農村戶口,在城市連續居住1年以上),經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定,與XXX的父母達成賠償協議,并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務,申請人現依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務。

      此致

      中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司

      申請人:

      年 月 日

    索賠申請書 篇5

      索賠申請方信息

      發貨方

      收貨方

      第三方 托運單號

      起運城市 目的城市

      索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

      托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)

      損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)

      全部 部分 破損 潮濕 污染

      在您的'索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

      索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(非發貨人索賠時)。

      索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及

      以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

      1.托運書

      2.運單3.簽收單

      4.貨物價值證明文件(商業發票/銷售合同/訂購單等)

      5.索賠人身份證復印件

      以上資料為正常索賠應備資料,視案件具體情況,德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

      本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜,相應法律風險由我司承擔。

      本人/公司茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

      索賠日期

    索賠申請書 篇6

      被保險人:綿陽xxx社區衛生室/醫生宋xx

      保險險別:醫療責任保險

      保單號碼:ADD03xxxx127

      保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

      出險時間:20xx年6月XX日10時

      出險地點:四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室

      患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村

      出險原因、經過:

      20xx年6月XX日9:20時,患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診,醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時患者出現青霉素過敏反應,衛生室立即呼叫120并同時進行搶救,經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

      20xx年6月XX日,經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的'條件是醫方再向死者親屬支付50萬元,這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內容為:宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應,并最終因搶救無效而死亡。

      依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。

      第三方索賠金額:30000元

      損失估計人身傷亡:30000元財產損失:

      估計損失金額總計:XX000元

      索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

      報案人姓名:宋xxx

      報案方式:電話□ 傳真□ 到保險公司□

      報案時間:20xx年6月XX日XX時

      聯系電話:08xxx6

      地址: 四川省xxxx城鎮

     。ū槐kU人簽章):  

    填寫本通知書時間:20xx年7月 日

    保險公司意見:

    受理人:

    受理時間:20xx年6月 日

    索賠申請書 篇7

    xxx保險公司:

      我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民,是××中學九年級學生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病,經多方醫治無效,于××××年×月××日死亡。

      今委托被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的.保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理

      此致

      申請人:×××

    索賠申請書 篇8

      保險理賠申請書格式

      一般來說,公司等的醫療保險理賠申請,應該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫,可參考如下格式。

      理賠申請書的'大致格式參考如下:

      1、申請標題;

      2、正文:當事人概況。病原情況;

      3、住院地點、時間、開支狀況等;

      4、提出要求;

      5、落款(供參考)。

      保險理賠申請書范文

      1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監護人;(提供其監護人四大銀行存折復印件);

      2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復印件);

      第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

      第三項填保險單資料

      第四項用文字說明出險經過及結果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉彎時碰到路基摔倒,導至右手骨折,到某醫院治療。現已痊愈。)

      第五項申請人簽名

    XX保險公司 :

      我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。

      此致

    敬禮

      申請人 XXX

      XX年XX月XX日

    索賠申請書 篇9

    北京XX貨運有限責任公司:

      200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

      此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:

      破損部位及程度 費用(元)

      上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00

      溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

      橫梁:中間部分壓損 800.00

      電機上罩 50.00

      包裝箱 450.00

      修理設備運輸費 400.00

      設備修理人工費 1200.00

      費用合計 6100.00

      以上是我公司的.最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

      順祝商祺!

      北京XXXX有限責任公司

      20xx年X月X日

    索賠申請書 篇10

      申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請人生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

      請求事項:

      1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

      2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

      事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

      診斷為:

      1、左肩部、胸部軟組織損傷。

      2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

      3、右側胸腔積液。

      4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的'傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

      綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

      此致

      申請人:尹卯文

      20xx年12月25日

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