同意書范本
同意書范本（一）
為切實貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責任和義務做如下說明：
一、咨詢說明
1、咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業道德的集中體現。來訪者的個人信息及咨詢的相關問題不會被隨意談論，來訪者的信息登記表不會被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內容都不會被透漏給中心以外的非專業人員。
但下述幾種情況除外：（1）來訪者出現自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來訪者的問題涉及法律責任。（3）為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導，但僅限專業場合，同時須隱去來訪者的個人化信息。
2、為了方便后續的跟蹤咨詢服務，需要把來訪者的真實姓名聯系方式及緊急聯系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。
3、如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。
4、每次會談時間一般為50分鐘。會談次數由來訪者和咨詢師協商，雙方嚴格遵守。
二、來訪者的權利和義務
1、以積極的態度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。
2、自愿。來訪者有權決定中止或結束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協商修正咨詢的方向及方法。
3、自主。努力實現自我成長，為咨詢負責，不期待咨詢師幫你做決定。
4、尊重咨詢師。
5、堅持按設置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。
6、遵守約定的咨詢時間。
三、咨詢師的權利和義務
1、真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關系。
2、保密。對來訪者的咨詢訪談內容嚴格保密，對有關資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談論來訪者的事情。
3、尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。
4、當咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者并及時轉介。
5、避免雙重關系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行咨詢性質的面談。
四、咨詢費用
在居住地咨詢費用：網絡咨詢每小時200元，面詢每次（50分鐘）200元。
咨詢費用原則上是預先付費。
五、雙方承諾
我已經讀完本《心理咨詢知情同意書》，愿意與咨詢師∕來訪者建立咨詢關系，在咨詢過程中履行相應的權利和義務。
來訪者：日期：
咨詢師：日期：
同意書范本（二）
我叫，男女，今年歲，住市縣（區）鄉村，身份證號：電話：****
我因為中風偏癱 頸肩腰腿痛 椎間盤出，于年月日找卓菁醫師治療，現在就治療有關資料，包括錄音、照片、錄像及文字資料，授權卓菁醫師在其宣傳材料中無償使用，(www.baimashangsha.com)并同意公布我的大致地址和詳細地址、電話。特此說明。
授權同意人：
家屬代表：
電話：
身份證號：
年 月 日
同意書范本（三）
患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號:
診斷：
治療方案：
患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費用在修復體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。
1、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經耐心練習1~2周即可改善，全口義齒需1~3月適應期。
2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發生損壞或折斷時，應及時將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，一年內免收修理費。
3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。
4、初戴義齒后，可能出現黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。
5、在治療中，需根據設計對個別牙進行選磨，可能造成選磨牙在一段時間內酸痛不適，必要時需進一步治療。
6、活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調節固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。
7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時應及時向醫生反映外形方面的改動要求，完成后將無法改動。
8、義齒每天至少徹底清潔一次，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應能力強，咀嚼功能恢復快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對義齒的耐受性和適應能力差，咀嚼功能恢復慢。
10、 其它可能出現的情況：
我證實我已閱讀或聽到這些內容，明白可能出現的問題，同意進行修復治療。
患者或家屬意見： 與患者關系
簽名： 日期 ： 年 月 日
醫師簽名： 日期： 年 月 日
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