工傷申請書
工傷申請書（一）申請人：喬××,又名沈××,男，1957.2.13日出生。檔案1963.4.1日出生。身份證號：370827195702133×××.×家住××省魚臺縣王廟鎮朱廟村×××號。現在為北宿煤礦掘進一區工人。電話：15153781×××.
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
實事：2013.12.22號夜班，9時點完名后，就下井了，帶班隊長張連明安排我和劉克清先在1868上巷挖煤洞約3多小時，后和組長劉克清。班長何輝，一起打錨桿，掛網，噴漿約6個多小時，約23號8時，組長劉克清又安排我和李文宴從里往外沖刷巷道，這時離下班10時還有約1個多個小時。組長劉克清又說：雷管箱里還有炸藥，你去背著，等沖刷完巷道，你把雷管還有炸藥一塊交到火藥庫去，但是當我背著雷管箱沖刷到第二部車場下坡時，腳下一滑，仰面摔倒鐵路上，雷管箱砸到我的胸部，當時帶班隊長張連明，還有風帶工張慶合正巧從里面出來，隊長問我怎么樣？我說腿。腰。頭都疼。張連明隊長說你趕快上井檢查一下吧！當天我住進北宿煤礦醫院。當月比別人少開2000多元工資。
由于報工傷既要影響全隊工資還要對個人罰款，以前多次受傷都沒有報過。住了一個月院后，開了病假，2014.2月又住了一個月，腰腿還是疼，我又到濟寧附屬醫院復診；腰椎mrl示：(www.baimashangsha.com)腰5錐體椎弓斷裂，腰2/3,3/4,4/5,腰5椎間盤膨出變性，并出現骨質增生，建議手術治療。
2014.3.19號我被兗礦集團總醫院收治，被診斷為： [1].腰5錐椎弓根斷裂，[2].腰間盤突出，[3].腰椎退行性變，必須手術治療。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。
直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致 沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
因為到2014.12.22號就一年了，至今沒有結果。再晚就超過訴訟時效了，望領導盡快給予答復。
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區喬××
2014 年 12 月 16 日
工傷申請書（二）
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點左右 經醫生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請書（三）
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
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