手術記錄格式

手術記錄格式

　　手術記錄格式
　　
　　（一）術后24小時內應由手術者書寫手術記錄。如由第一助手書寫時，手術者需要審閱、簽字。
　　
　　（二浮術記錄應另開專頁，‘’手術記錄“居中書寫，同行左邊注明年月日。
　　
　　（三）手術名稱應使用規范全稱，不可含糊籠統或杜撰，也不可縮寫或使用代號。
　　
　　（四浮術記錄的內容
　　
　　1.手術項目
　　
　　包括姓名、性別、年齡，手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者、麻醉方法及麻醉者
　　
　　2.手術過程
　　
　　（1）病人體位，皮膚消毒及鋪巾方法；切口的部位、方向、長度及簡要的解剖層次，顯示病變部位。
　　
　　（2）術中所見：注意描述病灶的部位？范圍、大小、病變程度及鄰近器官狀況。對惡除腫瘤注意記錄病變的外浸程度、區域淋巴結轉移和向鄰近臟器播散等情況。描述內容應具體、精確，盡量用數據表達。
　　
　　（3）操作過程：內容應詳細具體，例如臟器切除范圍、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后測定數據的變化（如分流術前后的門脈壓值），植入異體如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關節、人工晶體、腦室內引流管、記憶合金聚骸器等的生產廠家、材質、品牌和型號規格）清況，(www.baimashangsha.com)器官移植的供椒采集和保藏的方法和時間）來源等。操作步驟復雜、難以用文字表達清楚者，可加繪簡圖表示。
　　
　　（4）曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查。
　　
　　（5）在創口或體腔內放置引流材料或藥物的名稱、位置、數量。
　　
　　（6）清點術中敷料、器械清況。
　　
　　（7）術中病人清況和麻醉效果，出血量及輸血量，液體內容及數量。
　　
　　3.術中意外
　　
　　應記載其發生時間、清節、處理過程及后果，還應記載上級醫師臨場指導或參與處理的情況。
　　
　　（五）手術人員姓名均用真名全稱，禁用職稱或代號，并按手術中的實際位置排列順序。若手術由上級醫師指導，則在其后加”指導“兩字。
　　
　　（六）手術記錄示范
　　
　　2002一2一3手術記錄
　　
　　病人王某某，男，48歲。
　　
　　手術日期：2002年2月3日
　　
　　術前診斷：脾腫大、門靜脈高壓癥、脾功能亢進。
　　
　　術后診斷：同術前。
　　
　　手術名稱：脾切除、責門周圍血管離斷、肝組織活檢術。手術者：第一手術者趙某某，高某某、王某某為助手。
　　
　　麻醉方法：持續硬膜外麻醉。
　　
　　麻醉者：孫某某。
　　
　　手術過程：麻醉成功后，取平臥位，左側腰部墊高。常規消毒鋪巾。取左上腹直肌切口，長約2Ocm.逐層切開至腹腔，護皮。探查腹腔，見肝臟體積縮小，呈灰褐色，表面有0.3 -0.5cm 大小不等的結節，質硬。膽囊不大，觸摸膽囊及膽總管未見異常探查胰、胃及十_指腸亦未見異常。脾臟約為20 x 18 x 15cm,色灰白，表面光滑，與周圍無砧連。腹腔內見有少量淡黃色腹水。打開胃結腸韌帶，顯露并游離脾動脈7號絲線雙重結扎脾動脈。向上逐段游離胃結腸、脾結腸韌帶，將脾臟自脾窩移出。進一步游離脾腎、脾脆韌帶三鉗法處理脾蒂。切除脾臟。脾蒂遠端分別雙重結扎、縫合。仔細處理脾窩出血，用腹腔后組織包埋胰尾及脾蒂斷端。自胃體部向上游離胃周圍血管及韌帶，至食管下端3cm處，檢查食管、胃均無損傷。于肝右葉邊緣取2 x2 x2cm肝組織送病理檢查。沖洗腹腔，檢查無活動性出血。于脾窩處放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清點器械、敷料無誤后逐層關腹。手術經過順利，麻醉滿意，病人情況平穩。術中出血約400m1輸血8OOmI輸液l000ml.病人安返病房，標本已送病理檢驗。
　　
　　記錄者：趙某某

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