慢病管理工作總結（通用26篇）
光陰似箭，歲月無痕，一段時間的工作已經結束了，回想起這段時間的工作，一定取得了很多的成績，我們要做好回顧和梳理，寫好工作總結哦。那么寫工作總結真的很難嗎？下面是小編整理的慢病管理工作總結，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢病管理工作總結 1
20xx年即將結束，在這一年里，在上級領導的指導及幫助下，慢性病工作從起步到逐步規范，并使慢性病工作逐漸步入正軌，本院嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范》認真貫徹落實《西安市20xx年基本公共衛生服務項目工作方案》以及衛生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院公共衛生慢病管理服務項目工作匯報如下：
一開展門診35歲以上首診測量血壓，督導15個村衛生室完成此項工作，并指導鄉醫建立高血壓，糖尿病篩查登記本，是高血壓，糖尿病患者早發現，早管理。
二完成高血壓管理患者共計845名，規范化管理率79%，血壓控制率41%，糖尿病患者155名，規范管理率58%，血糖控制率35%，完成了上級下達的'任務。
三對高血壓，糖尿病患者，自愿參加體檢，完成一般項目體檢，并指導其進一步自我管理。
四對轄區死亡病例進行了調查，并按要求填寫《死亡原因推斷書》，匯總各村衛生室的《死亡原因調查表》并及時上報當地疾病預防控制機構，報告死亡人數67例，死因推斷詳實準確。
五參加區疾控主辦的慢病知識培訓，并將培訓內容及時傳授于鄉醫，使我鄉鄉醫的慢病管理能力進一步提高。
六作為長安區慢性病示范點，認真學習慢性病管理規范，并根據自己實際情況，為慢病示范工作提供一手資料。
慢病管理工作總結 2
基本公共衛生服務是一項重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。本院積極開展并完善基本公共衛生服務，努力做好本鎮的慢性病患者管理，爭取盡快完成城鄉一體化，也是進一步滿足本鎮居民群眾的健康需求。下面將我院今年慢病管理工作情況總結如下：
為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》要求，我院對我轄區內社區居民的'高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、健康指導工作，掌握我轄區內高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。
1、高血壓患者管理
（1）是通過開展35歲及以上居民測血壓；居民診療過程測血壓；健康檢測血壓；和健康檔案建立過程中免費體檢等方式發現高血壓患者。
（2）是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
（3）是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
1—10月份共登記管理并提供隨訪高血壓患者為20xx年72人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
2、2型糖尿病患者管理
（1）通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問、及日常診療工作等方式發現患者。
（2）是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
（3）是對已經登記管理的2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
1—10月份，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為212人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
我院通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得了當地百姓的初步認可。
慢病管理工作總結 3
20xx年釣臺衛生院的慢病管理工作在醫院院領導的大力支持下，在各個村衛生室鄉醫的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區內的慢病管理工作，規范化建檔規范化管理等各項工作并取得一定的成績。現將慢病管理工作總結如下：
一、領導重視加強領導
定期召開本轄區慢病工作領導小組例會，討論慢病管理規劃和方案，和衛生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細致安排，爭取到轄區廣大村民的支持，使工作得以順利完成。
二、網絡管理責任到人
設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網絡圖，各個村衛生室鄉醫為具體工作人員，管理組負責業務指導。
三、舉辦知識講座提高居民健康意識
定期舉辦健康知識講座，針對轄區的疾病高發特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識講座，共計參加居民人數為：2680人次。
四、加強宣傳力度開展健康咨詢
每月定期開展慢病、健康教育宣傳、咨詢活動。利用醫學人力資源，發揮各自的特長，并根據每個人的'特點開展專題咨詢活動，義務為居民測量血壓。截至到20xx年月份共組織咨詢活動x年次，受益人數達660人次，發放宣傳材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康檔案實施系統化管理
按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規范化建立了高血壓、糖尿病服務對象的詳實資料，并要求鄉醫定期進行隨訪，管理小組對鄉醫定期進行督導。目前我們已經建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達到98%，有效管理率98%，規范化管理率95%。
六、開展慢病宣教及監測工作
開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監測工作，對高危人群通過發放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，并對其采取強化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導工作。
慢病管理工作總結 4
開展社區衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。通過完善社區衛生服務功能網絡，廣泛開展“衛生進社區”活動，積極而努力做好社區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社區居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結如下:
今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的`危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。
今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記35人，目前共建立慢病健康檔案高血壓908份、糖尿病126份，高血壓篩查155份、糖尿病篩64份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理，開展慢性病規范化管理。慢病隨訪4500余人次。通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。
慢病管理工作總結 5
隨著經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的'環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治網絡，形成以小都衛生院為基準，各衛生站為分支，逐步深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久，持續，順利的開展。
二、慢病干預：針對不同人群開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。
三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、每月定期下火車站，雙龍井社區為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。
五、定期對慢病的工作進行自查，對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。
以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社區內居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好的為社區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。
慢病管理工作總結 6
我衛生室在疾控中心大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了居民身體健康和生命安全。現將20xx年工作總結如下：
一、認真落實慢病防制指導思想
20xx年我衛生室慢病工作在疾控中心的具體指導下深入本村居民，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、結合醫德醫風教育
提高慢病專兼職人員職業道德修養醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的文明新形象。
三、慢病防制的內容及措施
1、強化慢病防制網絡工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升衛生服務中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立以家庭醫生團隊為骨干的慢病工作小組，積極落實慢性病防制工作。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而社區衛生服務中心的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而衛生服務中心慢病管理是城鎮醫療資源優勢的一個突出體現。由于村衛生服務中心距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，衛生服務中心慢病管理對社區居民生命質量的提高至關重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏
我衛生室定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。全年登記并規范管理高血壓患者605人，糖尿病57人，于上半年相比“高血壓”，“糖尿病”病人總數均翻番增長雖遇目標還有差距，但通過下半年的工作思路調整和家庭醫生團隊的努力使我們看到來了工作的突破口。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座、咨詢和義診活動，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，提高了社區居民應對高血壓、糖尿病等慢性病的能力，同時，通過慢性病隨訪服務使家庭醫生真正成為居民的健康守護者。真正實現了公共衛生服務均等化，同時一定程度上解決了居民看病難、看病貴的問題，真正架起了醫患之間、衛生服務中心和群眾之間的連心橋，為村居民的健康撐起了保護傘。
四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作
進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用各個衛生日如：“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“20xx年.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計發放健康教育資料3500余份，接受咨詢1500余人次。
五、工作體會、存在問題及下一步工作思路
20xx年我衛生室慢病防制工作有了很大的`改觀，在各家庭醫生團隊的努力下、在中心領導的大力支持下、在各居民委員會的大力配合下走入居民家門的第一步。在提高居民健康知識素養和健康行為的同時也提高了醫務人員服務意識和醫德水準。雖然通過上述努力我衛生服務中心慢病防治工作有了很大起色，但也存在諸多不足，內部制度化、規范化管理還有待加強，家庭醫生團隊建設有待整體提高，慢性病人發現數仍未達標。在下一年度的工作中，我們將進一步加強以家庭醫生團隊為基礎的慢性病防治體系，努力完成慢病防治目標任務，探索慢病規范管理的新思路，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強醫務人員的素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病管理工作總結 7
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、并發癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔，為了預防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發癥，根據區有關文件指示，我院緊跟形勢，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作。經過幾個月的工作，現將工作情況做一總結。
1、建立居民健康檔案，篩查慢性病。
我院自8月份開始開展全鄉29個行村的居民健康檔案創建工作，醫院派遣一個體檢小組在各個村衛生室為村民開展免費體檢，體檢內容包括：測量身高、體重、血壓;化驗血糖、血常規、B超、心電圖、胸透；咨詢體檢人員既往病史、飲食、運動、吸煙、飲酒情況，根據體檢結果，診斷其是否有慢性病，對已診斷為慢性病或體檢發現慢性病的患者。
在其檔案袋上分別用相應的標簽貼出，高血壓為紅色，冠心病為黃色，腦卒中為藍色，糖尿病為綠色。并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規范中。經過健康體檢，發現高血壓病人1029人，比原來增加了481人，占建檔人數的22.1，糖尿病病人204人，比原來增加了73人。這說明我鄉高血壓糖尿病的發病率高，發現率低，今后還要加大宣傳，加強健康教育，讓高血壓病人主動測量血壓，讓農民自覺改變不良生活習慣。
2、登記慢性病患者花名。
根據各村衛生室慢性病登記情況，收集整理并統計慢性病患者人數，高血壓人數為548人，糖尿病人數為131人，但從居民健康檔案的統計結果來看，高血壓人數為1030人，糖尿病人數為204人，這說明我們以前的登記人數有點保守，統計數值偏低，沒有做到及時發現，說明我們的工作還存在很多漏洞，各種機制還不完善，需要進一步建設。
3、實施門診首診測血壓。
根據《高血壓患者健康管理服務規范》的要求對全鄉35歲及以上的常住居民第一次到鄉鎮衛生院村衛生室就診時為其測量血壓。對第一次發現血壓14090mmHg的'居民，在去除可引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次以上血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，并將其納入慢病管理中。在這項工作中我們根據上級指示，加強了35歲首診測血壓制度建設，門診測血壓人數明顯提高。
4、對鄉村醫生進行培訓。
我院響應上級號召，對全鄉的鄉村醫生進行公共衛生培訓，培訓時間長達半月，培訓內容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，鄉村醫生和醫院全體人員都收看北京阜外心血管病醫院的張慧敏教授的視頻錄像《從指南到實踐高血壓藥物治療及發展》通過培訓，增強了鄉、村兩級醫務人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。
5、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。
慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病
管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。
6、高血壓高危人群的統計
符合下列標準為高血壓的高危人群：
（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）
（2）吸煙;
（3）長期大量飲酒；
（4）高脂血癥：
（5）高血壓病家族遺傳史;
對于符合上述危險因素的人群進行統計，計人數有315人。下一步將逐步增加糖尿病高危人群的篩查。并做好登激作。
7、積極加強慢病健康教育
俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產生影響，我鄉部分居民的還存在“沒病就是健康”的觀念，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織12次健康講座，調動全體醫生巡回到各村去給村民講慢性病防治知識，老年人保健，以及婦女兒童保健，醫院配有手提電腦、投影儀等設備，為健康教育工作開展提供了方便。
8、工作心得體會
雖然從我開始工作現在時間不長，但從這幾個月的工作中我深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，同時也體會到了農民對于健康的需求，從工作中我了解到農村慢性病發病率高，患者服藥和疾病治療情況卻不容樂觀，存在問題有生活方式不健康，治療不規范，服藥依從性差等問題，因此對農村慢性病患者加強有效地健
康教育，提高他們對疾病知識的認知和治療的依從性至關重要，也是控制慢性并發癥、降低致殘、致死率的關鍵，目前高血壓病的流行特點和防治現狀仍是三高（高發病率、高致殘率和高致死率）、三低（低知曉率、低治療率、低控制率）和三不（不愿意服藥、不難受時不服藥、不按醫囑服藥)。
因此開展多種形式的健康教育，改變不良生活習慣和行為方式，促使其積極規范的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發病及進展。在農村，高血壓病的藥物治療存在極大的盲目性，通常有這種情況，患者同一類的藥物同時吃好幾種，有的人復方制劑和其他類降壓藥同時使用，這無疑增加了不良反應，而導致降壓效果不明顯或血壓波動太大。不少農村病人認為“久病自成醫”憑著感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導致血壓驟然變化，甚至引起反跳性高血壓及心絞痛等嚴重后果。
20xx年的展望。
明年的慢性病工作要加大高血壓規范管理，繼續探索實用、可行、有效地高血壓規范管理模式。完善各項有關記錄，加強管理，以高血壓為突破口，積累經驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為群眾解決解決病痛。
慢病管理工作總結 8
慢病管理科在巨院長領導下加強慢病預防控治工作力度，充分履行慢病預防控治職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將20xx年上半年總結如下：
一、認真落實慢病防治指導思想
20xx年上半年慢病工作在區衛生局和社區中心的具體指導下深入轄區，大力開展慢病防治工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、慢病防治的內容及措施
1、強化慢病防治直報工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，推進慢病防治的規范。成立慢病工作小組。宣傳員深入轄區，積極落實慢病防治工作的計劃，開展各項慢病防治工作。促進全年信息工作目標任務的完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的`社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強轄區慢病管理，開展健康教育及宣傳醫療保健知識，對慢病患者進行回訪、跟蹤，加強慢病管理對轄區居民生命質量的提高至關重要。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的慢病管理工作打下了堅實的根基，同時一定程度上真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為轄區居民的健康撐起了保護傘。
三、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作
1、開展轄區主要慢病的健康教育。今年上半年舉辦咨詢、開展健康講座兩次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板報3期。
2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢1000余人次，發放宣傳資料2000余份。
四、工作體會、存在問題、打算
20xx年上半年我轄區慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協調。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，慢病隊伍建設有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病管理工作總結 9
20xx年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位醫務人員的共同努力協調的成果。然而在工作中仍有很多不足之處需要我們改進：
(一)存在問題
1、慢病防治機構不夠完善，人員調動頻繁，沒有固定的專業人員。
2、慢病防治隊伍的防治能力較弱。工作人員不能全面了解慢病知識，業務能力還比較薄弱。
3、慢病防治調查、督導力度還不夠。加強監測工作，將漏報率降到最低，保證報告的數量和質量。
4、慢病防治工作是由各部門共同協調合作的工作，有些工作開展起來還是比較困難。
5、慢病防治經費嚴重不足。不能大范圍的.開展慢病發病情況及相關危險因素調查。
(二)下一步工作計劃
1、要加強慢病隊伍的力量，保證有專人負責，加強專業培訓，并保證人員的相對穩定。
2、加大對腫瘤、死因的監測。保證各個工作環節的開展，加強督導調查力度。
3、加強各部門間的協調能力，使工作順利得以開展，提高工作質量。
4、在以后工作中，還要爭取政府部門的支持，將慢病工作全方位地開展起來。
慢病管理工作總結 10
20xx年我中心在市、區各級領導的關心支持下，認真貫徹落實慢性非傳染性疾病防治工作要點，按照《國家基本公共衛生工作規范》及云龍區社區衛生服務慢病管理方案，積極開展高血壓、糖尿病的管理工作。我中心通過開展對門診35歲以上人群實施首診測血壓及為我中心轄區內居民免費體檢等工作，利用各種機會進行篩選，一旦發現高血壓、糖尿病患者，就及時納入規范化管理，并建立慢病患者電子信息健康檔案，定期隨訪，現將本年度高血壓及糖尿病患者管理具體工作總結如下：
我中心組成3個慢病管理團隊，堅持“科學服務流程，多方聯動，重在策劃，宣傳先行”的工作理念，常年工作在服務中心和居民家中，今年加大經費投入，使社區慢病管理在人員、經費上有保障，使慢病管理的質量和效率有了明顯提高。為了讓居民都能及時參與慢病管理，我中心采用以電話或上門預先通知等最有效的手段，有效的保證了高血壓病和糖尿病的管理數量和質量。至20xx年底，本中心累計隨訪高血壓患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血壓正常高值400人，均已建立健康檔案，并針對不同情況的高血壓、糖尿病患者進行指導，包括非藥物治療及藥物治療，使患者對自己的病情有了大致的了解并積極配合醫師指導，對病情較重合并危險因素的病人建議并協助雙向專診，通過認真細致的'工作，使我社區范圍內的高血壓、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
為了繼續加強慢性病人的科學管理，有效地防止和延緩了并發癥的發生和發展，改善癥狀，提高其生活質量，強化慢性病預防控制，提升高血壓、糖尿病人的規范化管理水平。我中心以“高血壓俱樂部”的形式，開展社區高血壓綜合防治工作，共組織專題講座12期，參加人員累計1213人；為糖尿病人進行健康促進指導干預，下社區不定期為高血壓、糖尿病人免費測血壓、測血糖，受到居民的好評，取得了良好的社會效益。
通過在我們社區范圍內實施高血壓、糖尿病規范化管理后，我中心轄區內高血壓、糖尿病的知曉率、服藥率、控制率有了明顯的提高，并大大降低了患者的經濟負擔及精神壓力，為我社區居民的健康做出了一定的貢獻，并取得了患者對我們社區的進一步認同，也證實了上級領導實施慢性非傳染性疾病防治路線的正確性。
慢病管理工作總結 11
20xx年現已過去了半年時間，回顧我鎮這半年的慢病管理工作， 我們做了以下工作
1 、制定了 20xx年工作計劃。
按照疾控中心要求開展了我鎮腫瘤患者的病例監測工作， 完成病例報告 1 人次。
2、1-6 月共新增高血壓管理病人 133 人，糖尿病病人 51 人。截止 6 月底共管理高血壓 1071 人，占全鎮總人口的 5.95%，規范管理 945 人，規范管理率 88.23%，血壓控制率 42.13%。共管理糖尿病 345 人，占全鎮總人口 1.91%規范管理 285 人，規范管理率 82.36%.血糖 控制率 51.16%。并順利完成了 1---2 季度的慢病患者隨訪工作。
3、 完成村級管理人員培訓一次，村級工作督導 2 次。
慢病及 65 歲老年人體檢工作的工作已完成，共體檢管理慢病病人 609 人，占應體檢人數 48.91%。
4、死因監測網絡直報工作啟動且順利進行，1-6 月死亡網絡報告 64 例。
總結以上幾點可以說，我們工作穩步推進。慢病管理工作經過前 期培訓提升，各村及醫院已能常態化進行工作，各村工作人員能按計 劃完成本職工作，工作能力也進一步提高。資料收集水平明顯上升。
這是我們的優點，但我們還應看到我們暴漏出的一些問題，我總結有 以下幾點：
1、 慢病管理工作各村能力和水平還不平衡， 有大約 80%的村衛生 室能達到要求，但個別村衛生室由于村衛生室工作人員受個人能力， 認識水平、及時間精力限制，工作還不理想。
2、 慢病管理工作的質量有待提高，許多村衛生室把隨訪工作形式化， 程序化， 隨訪只為完成任務而進行， 對患者實際指導意義不大。
3、 患者方面存在不理解，不配合的問題。究其原因，一、 患者 對自身健康不重視。二 患者對沒有癥狀的慢性病重視不足。三 患者對我們或我們的服務不滿意。
針對以上問題，我們今后應加強以下工作
1、 健康教育宣傳工作健康教育宣傳工作是公共衛生工作的法寶，只有搞好宣傳工作， 引起廣大患者的`重視，讓廣大患者了解防治原理，我們的工作開展就 容易的多。
2、 加強培訓雖然我們這幾年的培訓工作成績斐然，但我們還應看到，這些還 不夠，我們要進行培訓，重點培訓最新防治方法，這樣我們去指導患 者，效果好。容易取得患者的信任。
3、 加強督導、指導我們應看到，我們的村衛生室工作人員由于受自身知識水平、時 間精力、 甚至是所處環境影響， 工作提升空間有限， 我們要加強督導、 指導以促進工作。 慢病管理工作仍處于起步階段，與慢病管理的最終目的相差甚 遠，工作任重道遠，我們將加倍努力，認真做好工作，爭取一個好的 工作成績。
慢病管理工作總結 12
我院在羅江縣衛計委公衛股及羅江縣疾控中心的領導下加強慢病預防控治工作力度，充分履行慢病預防控治職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將20xx年上半年總結如下：
一、認真落實慢病防制指導思想
20xx年我鎮慢病工作在疾控中心的具體指導下大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、進一步加強慢病專兼職人員職業道德修養
以病人為中心，以服務對象滿足為宗旨，牢牢捉住轄區居民關心的慢病題目。不斷完善服務內容，改進服務方式，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，進步服務質量，樹立全新基層衛生服務文明新形象。
三、慢病防制的內容及措施
1、強化慢病防制網絡工作結合駐家庭式醫生服務工作加大信息工作力度，提升我院整體形象，推進慢病防治的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從分管領導到各個科室，再到各個村衛生室，深進各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防治工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療用度的逐年增長已成為我國一個突出的社會題目，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的`服務，而預防保健和健康教育是最佳投進效益的干預，加強慢病治理可以緩解“看病難、看病貴”的題目。而基層衛生院慢病治理是農村醫療上風的一個突出體現。由于基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病治理對農村居民生命質量的進步至關重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察批漏我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷進步工作質量，同時針對上半年考核中存在的題目，我們認真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓慢病知識針對不同階段居民健康狀況、熱門咨詢題目，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病熟悉的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的題目，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
四、工作體會，存在的題目、打算
20xx年上半年我鎮衛生院慢病防制工作取得明顯成績，這要回功于每位醫務職員（包括各村鄉醫）、各村居委會領導的共同努力協調。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時進步醫務職員健康素養，從而推廣到整個分水鎮。但也存在不足之處，內部制度化、規范化治理還有待加強，各村衛生室醫務職員隊伍建設有待整體進步，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構科學規范治理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病管理工作總結 13
今年以來，黃山市屯溪區衛健委積極打造智慧化社區衛生服務，通過提高健康信息化水平，實現百姓少跑腿，數據多跑路，使群眾就醫體驗得到改善，醫療服務能力大幅度提升。
“想對您做一個高血壓的回訪，您最近出現過頭暈心慌、手腳發麻等情況嗎？”市民許阿姨接到的電話，是來自陽湖鎮衛生院的“智醫助理”系統打來的，該系統不僅可以針對不同的疾病為醫生提供智能輔助建議，還可以通過人工智能批量外呼居民電話，實現慢病隨訪、滿意度調查、體檢通知等功能。截止目前，“智醫助理”提供輔助診斷103834人次，開展智能慢病隨訪14019人次，實施健康干預14019人次。
今年以來，屯溪區衛健委為進一步提升基層衛生服務能力，一手抓基層醫療隊伍素質提升，一手抓“智慧醫療”項目硬件建設，目前，“智醫助理”系統已覆蓋全區5個鎮衛生院和2個社區衛生服務中心及26個村衛生室，并在陽湖鎮衛生院建設“智能預約+智檢道閘+智慧分診”三合一試點系統，投放了1個智慧健康小屋。
近日，在陽湖鎮衛生院的“智慧健康小屋”內，前來體驗的老人絡繹不絕，房間內配備了自助式體檢系統，包括超聲波身高體重儀、全自動電子血壓計、心電圖機等多臺智能設施，還專設一名醫生坐診，對居民的健康報告進行分析解讀。
市民李明祥說：“感覺相當滿意，醫務人員帶領我通過各項指標的'檢查，檢查完之后馬上就拿到體檢報告，方便我們自己更了解自己的身體狀況。”
智慧化社區衛生服務的打造，不僅讓居民日常體檢變得快捷便民，也讓醫護人員的健康管理工作變得更加精準高效，實現群眾“小病不出社區”的美好愿望。
屯溪區衛健委規財股股長程翔說：“下一步，我們還將優化群眾的就醫診療環境，減少居民的等待時間，幫助居民快捷有序的進行診療和公共衛生服務活動，提高服務效率。”
慢病管理工作總結 14
本月初，長寧區愚園路上的GracinaLife時尚生活館悄悄變身法國健康管理服務體驗小屋。市民可通過小屋中來自法國液化空氣集團的醫療設備展示、疾病知識宣傳、液化空氣家庭健康管理全流程及家庭健康管理體驗服務等，了解離我們很近卻不被熟知的“慢阻肺”。
“作為全球四大慢病之一的慢阻肺，在我國已有近1億患者，40歲以上的人群中，每8人中就有1人是慢阻肺患者，它已成為現階段最突出的公共衛生與醫療問題之一。”在全民健康慢病管理進博會論壇上，上海市疾病預防控制中心慢性非傳染病和傷害防治所所長施燕直言。面對這一民生新問題，政府部門、社會大眾、醫療機構與企業資本分別該扮演怎樣的角色？記者了解到，憑借進博會在服務貿易領域的溢出效應，長寧區正著力推動慢病管理醫療服務體系落地社區的新試點。
長寧期望壽命全市最高
近十年來，上海市民三大健康指標保持國內領先，且達到世界發達國家和地區水平。在長寧，這一數據更亮眼：以平均期望壽命為例，2018年達85.49歲，高于全市的83.63歲。
長寧區疾病預防控制中心主任趙文穗說：“長寧區逐年加大公共衛生經費投入，對全生命周期的居民提供14大類、50小類、144項的長寧基本公共衛生服務包。”同時，慢病管理離不開市民自身的努力，在長寧區，10家社區衛生服務中心與40個社區衛生服務站都配備健康自測小屋，目前自報高血壓患者中血壓控制率為48.3%，自報糖尿病患者空腹血糖水平控制率為51.0%，均高于本市平均水平。
“但我們的慢病管理仍處于初級階段。”趙文穗說，以慢阻肺為例，肺病篩查監測設備、居家吸氧設施的提供與方法宣教、相關商業保險經費的介入等，目前都還是空白，“能不能走出一條多方參與的合作新模式，值得期待。”
長寧區在華陽街道進行探索，社區衛生服務中心主任洪春榮說，結束“快閃”后的法國健康管理服務體驗小屋將長期落戶華陽，“對慢阻肺患者而言，氧氣至關重要。在家門口為居民設個小氧吧，介紹霧化治療、高壓氧相關知識，讓大家在體驗中感受慢阻肺患者對氧氣的需求，也讓患者在潛移默化中把疾病管好。”
鼓勵社會資本關注參與
不同于大多依靠服藥的慢病，隨著慢阻肺患者病程進展，氧療設備必不可少，居家與社區護理是大勢所趨。在本市剛走出第一步的慢阻肺慢病管理，國際上是否有可借鑒的經驗？法國液化空氣集團地區業務總裁克萊爾說，法國與中國情況類似，大醫院無法承載越來越龐大的慢病患者群體，慢病管理必須下沉社區，“通過政府購買第三方服務，為患者提供日常保健與居家護理，盡量減少患者急性發作頻率，與設備一同帶給患者家庭的'是操作方法培訓、家屬指導、病患教育等。當然，不是企業與患者一對一，醫療機構也承擔隨訪、轉診工作。據測算，政府部門支付給公司的費用遠小于為相關患者支出的醫療費，也減輕了醫療保險負擔。”
在上海交通大學醫學院附屬同仁醫院院長馬駿看來，慢病管理需長期而巨大的資源投入，必須鼓勵社會資本關注和參與。“作為綜合性醫療機構，也應發揮主動作用，通過醫院各科室對接社區全科醫生了解居民需求，尋找資本介入短、平、快、易操作的設備技術，盡早讓社區居民享受到家門口的優質服務。”
企業依托社區助力養老
長寧區衛健委黨工委書記池捷介紹，本次率先在華陽街道社區衛生服務中心進行試點的慢阻肺管理項目，將引入多方資源，除了所在街道居委、社區衛生服務中心提供必要的基礎支持外，上海市胸科醫院、同仁醫院也將提供學科與診療支持，上海新聯紡進出口有限公司將助推法國液化空氣集團的慢阻肺醫療服務系統正式落地。
上海市胸科醫院黨委書記鄭寧表示，醫院將發揮在慢阻肺診療領域的專科技術，“2018年起，慢阻肺社區篩查項目已開展，期待通過在華陽社區的試點，為患者帶來早診早治的新成果。”他提出，之前資金大多依賴政府的財政支持與醫院課題申請，希望通過專業資本和服務團隊介入，讓社區篩查工作持久進行，共同發揮專業品牌優勢。
作為首次試水養老服務體系建設的企業，上海新聯紡進出口有限公司總經理陳崢說，借勢第二屆進博會，新聯紡瞄準國外成熟醫療服務團隊，結合上海特色，并依托華陽街道這一精品社區載體，解鎖企業助力養老新模式。
慢病管理工作總結 15
嘉興市南湖區實施慢性病精細化管理，高血壓和糖尿病發現率分別達到11.5%和3.0%，規范管理率分別達到83.9%和86.4%。
一是延伸服務內涵。南湖區以績效考核和公共衛生經費為政策導向，引導社區衛生服務中心服務向公共衛生傾斜。慢性病管理職責從防保醫生擴展到社區衛生服務中心所有職工；慢性病管理內容從疾病管理深入到健康管理；慢性病管理考核從粗放型提升到區、鎮（街道）兩個層級。
二是實施網格化管理。全區全面推行“網格化管理、組團式服務”，各社區衛生服務中心以社區或村為單位，建立《網格化服務與管理對象一覽表》，全區共劃分責任網格4354個，組建專業指導團隊13個、基本團隊103個，并實行網格化服務月報表制度。推行網絡信息化和精確評估健康效果，所有高血壓、糖尿病登記患者基本信息和隨訪信息均開展了信息化管理并實現了管理效果的自動評估。建設全科醫生工作室，全區建立了35個以責任醫生姓名命名的全科醫生工作室，開展健康講堂，并帶領社區衛生服務團隊開展慢性病高危人群、患者隨訪管理等工作，為居民構建一個10分鐘的衛生服務圈。實施慢性病自我管理，對其中的`成員進行細分、組隊，開展自我管理。
三是嚴格績效考核。“鎮域檢查”，由鎮（街道）衛生院“防保科”每月一次依照劃定的人口區域，督查責任醫師訪問和干預落實情況；“村落協查”，由村干部擔任的村慢病管理聯絡員定期與慢病患者及家屬核對協查干預情況；“專家復查”，由市、區專家定期復查干預效果；“區域稽查”，由區計衛局稽查組以抽查方式實行全區稽查。
慢病管理工作總結 16
新興社區衛生服務中心慢病自我管理小組工作總結為了加強社區慢性病患者的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理力量，根據《魏都區創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作實施方案》，結合我社區實際，在轄區內開展“慢病自我管理小組”活動，現將活動總結如下：
一、基本狀況
我社區中心根據上級要求，在2023年成立了3個慢病自我管理小組，成員70余人，各小組每年開展活動6次，共計18次，組員不僅學習了慢性病防治學問和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。
二、工作成效
1、統一思想，高度重視
魏都區衛生局領導高度重視此項工作，制定了《魏都區慢性病患者自我管理小組實施方案》，將詳細活動目標及活動步驟等做了明確要求，我中心成立領導小組，詳細分工落實到責任人，從根本上保障了轄區內慢性病自我管理小組活動的順當進行。
2、加強學習，提高技能
為了提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，是慢性病患者獲得健康學問，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我社區中心特地組織組長、技術指導醫生進行學習、培訓，為此項工作順當開展奠定了良好的基礎。
我社區中心加強對自我管理小組的狀況進行摸底，把握成員的基本狀況和管理需要，針對把握的狀況制定慢性病自我管理小組工作方案及活動支配，在活動中對小組組員存在的問題樂觀進行訂正，對正確的健康教育學問進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信念測評。
三、存在問題
1、慢性病患者參加自我管理小組的主動性不夠，自我管理意識未形成深厚的`氛圍。
2、自我管理小組活動形式多以講座、集體爭論為主，形式較為單一，未能調動參加的樂觀性。
3、我社區中心知道醫生的業務水平、組織力量、知道水平有差異，在實際開展活動中不能深化指導到位，造成自我管理小組成員參加的樂觀性不夠。
四、下步工作支配
進一步加強健康教育工作，加大宣揚力度，提高掩蓋率，增加參加人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應，同時要不斷的豐富小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更活躍的工作平臺，讓慢病自我管理小組更具生命力。
慢病管理工作總結 17
在各級領導的支持下，衛生院的慢性病防治工作得到了全面的開展，現將全年工作總結如下：
一、認真落實慢病防制指導思想
我院慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、結合衛生院《醫院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養
醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養，醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛生服務中心文明新形象。
三、慢病防制的內容及措施
1、強化慢病防制網絡工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的'服務，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛生院慢病管理是農村醫療優勢的一個突出體現。由于基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病管理對農村居民生命質量的提高至關重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察批漏
我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓慢病知識
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓并糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護桑
四、工作體會，存在的問題
打算上半年我鎮衛生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫務人員(包括各村鄉醫)、各村居委會領導的共同努力協調。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個分水鎮。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，各村衛生室醫務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病管理工作總結 18
隨著人民生活條件的不斷改善，人們的生活方式和習慣有了很大的改變，同時生活節奏的加快也導致了高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管等慢性非傳染性疾病的日增，嚴重威脅著人們的身體健康。慢性病的三高三低已成為一個有著普遍性的社會問題。有些疾病已成為導致人群喪失勞動力、甚至死亡的主要原因。現慢性病防治工作已成為我們公共衛生服務站的重點，現將20xx年上半年慢病防治工作小結如下：
一、取得成績
1、建立組織
我們成立了以院長為組長，防保所長為副組長，衛生院和防保所相關人員為成員的領導小組。并定期開會，討論各自所遇到的問題以及解決的方法。做到分工到人，隨職責明確。
2、慢病管理措施
慢病調查是慢病管理的重要環節，我們結合農民健康教育在全鎮8個村進行慢病宣傳工作，抽調了衛生院和防保所相關人員參與宣傳。同時在各村，我們還安排了村醫協助宣傳工作。
3、慢病管理
35歲以上人群測血壓5495人次，累計建檔2921，建檔占總人口的11.05%；糖尿病建檔870人，建檔占總人口的35.3‰；惡性腫瘤新發現32人，死亡31人，累計建檔122人；居民死亡上半年共98人，死亡率為3.98‰。
4、65歲以上老年人體檢
65歲以上老年人上半年免費體檢567人。
5、居民健康檔案
居民健康檔案累計19847人，近1年來有動態記錄18854人。
二、存在問題
1、大多數居民已進意識到慢病防治的重要性，但由于自身條件以及農民生活局限性，沒有精力、時間等重視此項問題，所以對慢病的.防治有一定的障礙性。
2、65歲以上老人建檔，發現慢性疾病，但由于經濟原因，不及時到醫院就診或口服一些價格便宜療效差的藥物，導致慢病防控效果不夠顯著。
3、由于中醫資源缺乏，使得老年人中醫藥服務工作難以開展，即使開展很難得到預期效果。
3、慢病的工作量巨大，村級工作人員無新生力量，從精力及以學歷等都有障慢病工作開展的質量，效率得不到提高。
三、今后打算
1、結合多年慢病工作經驗，扎實做好慢病每一項工作，杜絕造假，要把慢病建檔和隨訪工作做實；
2、通過健康服務團隊下村工作，進一步增加村醫慢病防治知識，規范慢病治療用藥情況，提高防控質量；
3、通過每年65歲老年人體檢工作，增加體檢項目，提高體檢質量，使老年人感受到體檢好處，認可慢病防制工作，以便慢病工作開展更加有效、順利！
慢病管理工作總結 19
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，呈井噴之勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。現將我院全年的慢病管理工作總結如下：
一、建立健全慢性病防治網絡
形成以耿鎮衛生院為核心，耿鎮村衛生室為基準，逐層深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久、持續、順利地開展。
二、我院每季度召開慢病防治工作例會
傳達有關會議精神，總結前一階段工作，布置下一階段工作任務。
根據有關文件要求完成每年一次的社區診斷，內容包括基本人口學資料；影響本轄區居民的`主要行為危險因素，并進行各種危險因素的統計分析；對轄區居民主要，慢病患病情況，就診情況，死因順位，死因構成進行統計分析。根據各類居民健康需求制定防治策略及措施。
三、慢病干預：
針對不同人群開展慢病相關知識講座，每季度至少一次，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生。并結合全年各種慢病宣傳日，如高血壓日、糖尿病日等開展宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及。強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。
四、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：
（1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
（2）高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
以上是我院慢病全年來工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和轄區內居民的要求還有一定的差距。我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使轄區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好地為轄區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。
慢病管理工作總結 20
為了繼續做好轄區的慢性病管理工作，現將20xx年度管理慢病工作情況總結如下：
一、組織管理
社區服務中心成立服務團隊，團隊人員組成有全科醫師、全科護士及公共醫師組成，按工作要求分片負責慢病工作的實施。
二、服務對象
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。
三、服務內容
能按考核標準的要求以國家制定的“高血壓患者管理規范”的規定開展工作。
四、資料管理
慢性病的`建檔及隨訪工作均由臨床醫生負責，每月隨訪結束后由臨床醫生負責將記錄輸入電腦，然后把隨訪登記本交回公共衛生科存檔。公共衛生科負責檢查隨訪內容及相隔時間是否填寫規范，及時將檢查結果反映給臨床醫生，然后及時統計、上報工作。至20xx年9月底，門診首診35歲以上居民測血壓人數共3598人，已管理高血壓患者1004人；高血壓隨訪人次數2226次，高血壓規范管理人數504人。
五、業務培訓
社區衛生服務中心定期組織臨床醫生、鄉社醫、護士、公共衛生科等人員，學習高血壓防治知識并進行業務考試。
六、存在問題
通過一年半的努力，慢病管理工作比上一年取得了很大進步，但在管理上還未達到預期目的，主要存在下面幾方面問題：
1、相關人員對高血壓防治知識不全面；
2、缺乏主觀能動性，如每次隨訪都要衛生科人員去催促；
3、服務素質不高，態度生硬，未能達到“醫者父母心”的境界；
4、資料統計人員業務知識不高。
存在這些問題望未來能夠改進，同時希望上級主管部門加強業務知識培訓及指導。
七．完成指標
1、高血壓患者健康管理率是31%
2、高血壓患者規范管理率是50%
3、管理人群血壓控制率超過20%
慢病管理工作總結 21
20xx年初我科在疾控中心領導班子的大力支持下，加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了縣區居民身體健康和生命安全。現將全年工作總結如下：
一、全死因監測工作
20xx年1月1日至11月20日，我縣各級醫療機構共網絡直報死亡卡片1509張，平均報告死亡率為382.11/10萬，審核率100%。我中心于每季度對各直報單位均通過現場、電話等方式進行督導，有針對性的對各單位提出了整改意見。在第一季度的督導過程中發現：我縣的死亡人口信息收集工作比較全面，死亡個案漏報率較低；今年個別鄉鎮的老齡防疫醫生進行了調整，均能較熟練的掌握死亡個案的網絡錄入；不夠重視5歲以下兒童及孕產婦死亡個案的調查工作。針對目前情況我中心在5月下旬召開了全縣死因監測培訓會議，將根本死因的確定、《死亡醫學證明書》的填寫、ICD-10編碼、《全國疾病監測系統死因監測工作規范（試行）》做為重點內容對各直報單位的死因監測人員進行培訓，從而提高其對死因監測工作的認識、提高了業務水平。中心于第三季度未，對我縣各直報單位的'工作情況進行綜合數據分析并上報縣衛生局，衛生局以紅頭文件下發通報，對我縣的死因監測工作起到促進作用。10月份省所張所長一行四人在市疾控中心副主任賈麗芳、慢病科副科長王天星陪同下，就我縣全死因監測工作進行督導檢查。檢查組采用現場查看方式，隨機抽取30張死亡個案報告卡與死因登記報告信息系統中錄入的死亡個案進行了細致的核查，指出我縣全死因監測工作不存在遲報、漏報現象，死亡個案卡填寫規范，但死因編碼工作有待加強。隨后，中心慢病科李金生科長就我縣的死因監測工作進行了詳細匯報：中心領導班子高度重視慢病工作，在單位人員、資金有限情況下，于20xx年3月設立慢病科，配齊相關硬件設施，并抽調業務骨干承擔慢病各項工作，我縣每季度均對死因監測各網絡直報單位采取電話督導或現場查看等方式進行一輪督導檢查，覆蓋率達100%，做到及時發現問題，當時解決。
二、慢性非傳染性疾病監測工作
我縣現有8個慢病監測點，均按《河北省慢病防治管理辦法》常規性的進行慢性非傳染性疾病監測工作。20xx年1-10月份共報慢性非傳染性疾病新發病例719例，患病率5.45‰；死亡個案341例，死亡率2.58‰。其中高血壓患者214例，發病率1.62‰；腦卒中患者168例，發病率1.27‰；冠心病患者203例，發病率1.54‰；糖尿病患者55例，發病率0.42‰；腫瘤患者76例，發病率0.58‰。
中心慢病科于20xx年4月至5月對監測點進行了巡回督導。在督導過程中發現：有的監測點的防疫人員一人多職，對慢病工作的重視程度不夠，相應的少數臨床醫生也不夠重視慢病監測工作，存在漏報、遲報現象；往年的慢病工作資料個別監測點保存不全。針對以上兩點，我們要求監測點防疫人員及臨床醫生要充分認識慢病監測工作的重要意義，在今后的工作中要避免漏報、遲報現象，要注重原始資料的保存，中心將此項納入鄉鎮級醫院年底考核標準。
我縣20xx年全面啟動高血壓社區規范化管理項目，建立健康檔案251728份。10月份，由主管主任宋玉軍副主任帶領慢病科等一行12人，開展了國家項目對全縣4個鄉鎮（胡麻營鄉、黃旗鎮、土城鎮、大閣鎮）12個村、600人入村入戶進行了慢病監測糖尿病普查工作。10月20日省疾控中心慢病所張敬一主任、承德市疾控中心賈麗芳副主任一行7人歷時3天，對我縣的慢病危險因素調查工作進行督導檢查。檢查組深入大閣鎮白塔村調查點進行實地查看，對我縣的調查工作給予充分肯定，指出領導重視、組織得力、行動迅速、人員精干，同時也對調查工作中存在的問題給予糾正，并鼓勵調查人員要嚴格按照工作實施方案，保質保量的完成此項工作。調查人員不畏勞苦，克服重重困難，利用一個多月的時間，圓滿完成此項工作。
三、宣傳教育工作
我中心充分利用宣傳資源，如：在電視臺播放滾動字幕；自制展板、宣傳單、小冊子、宣傳條幅在縣城中心廣場宣傳；建立流動宣傳點，在周邊城鎮人口密集地帶進行宣傳。在“全國腫瘤防治宣傳周”、“世界高血壓日”、“世界無煙日”、“聯合國糖尿病日”等衛生宣傳日大張旗鼓的對全縣廣大民眾進行了慢病防治知識的宣傳，對人們養成良好生活習慣，預防慢性疾病發生，提高生活質量，促進和諧社會發展起到一定作用。
當然，我們還存在著一定的不足。在20xx年的在慢病防治工作中，我們要積極總結過去的經驗，結合實際，更加科學合理的開展慢病監測、宣傳等各項工作，努力爭取為上級提供更加實際、詳盡的數據，提高人群的防病意識和參與行為，使我縣的慢病工作邁上一個新臺階。
慢病管理工作總結 22
開展慢病防治工作是為提高居民健康水平，是完善衛生服務體系和保障體系的重大舉措。根據上級部門要求及我中心年初制定的工作計劃，現將上半年工作總結如下：
一、關于死亡網報基本知識上報步驟、注意事項等內容的培訓工作，通過對從業人員的.崗位培訓，強化對死亡網報相關政策的掌握和落實，提高其綜合服務能力。
二、工作人員通過多種途徑篩查發現高血壓、糖尿病、重性精神疾病等患者，對發現的患者確診、登記、健檔納入慢病管理，定期隨訪。
三、按照高血壓、糖尿病綜合防治方案的具體內容，對轄區內居民實施隨訪等各項工作。
四、對轄區內65歲以上老年人每年實施一次全面健康體檢，發現慢病患者納入慢病管理。
五、完善腫瘤登記報告制度，對基層醫療衛生服務機構上報的腫瘤患者信息及時錄入腫瘤登記上報系統。完善心腦血管事件報告制度，對上報的心腦血管事件患者信息及時錄入登記上報系統。
六、工作中存在的問題及改進：
（1）醫療衛生服務人員人手不足，慢病工作人員更換頻繁，新接手的工作人員不能及時掌握相應的專業技術及知識，慢病防治工作開展的更全面、更深入。
（2）相關工作人員慢病防治知識有待加強，應盡快提高業務水平，為慢病患者的健康多做貢獻。
（3）工作人員錄入死亡規范化進一步加強。
（4）對腫瘤病人登記上報要及時，發現的腫瘤病人不要漏報及時填寫報告卡并及時上報系統。
（5）對心腦血管病人登記上報要及時，發現的心腦血管疾病病人不要漏報及時填寫報告卡并及時上報系統。
（6）加強全民健康生活方式日等各種宣傳日，充分利用廣播、電視、板報、宣傳畫等方式進行慢性病防治知識宣傳，努力提高居民的健康意識，推動慢病防治工作的有效開展。
慢病管理工作總結 23
隨著經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治網絡
形成以資溪社區衛生服務中心為基準，雙龍井社區衛生服務站和2個社區居委會為分支，逐步深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久，持續，順利的.開展。
二、慢病干預：
針對不同人群開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。
三、高血壓
糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、每月定期下火車站
雙龍井社區為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。
五、定期對慢病的工作進行自查
對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。
以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社區內居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好的為社區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。
慢病管理工作總結 24
在衛生局支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將20XX年工作總結如下：
一、認真落實慢病防制指導思想
11年我站慢病工作在衛生局的具體指導下深入社區，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養
醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的醫院文明形象。
三、慢病防制的內容及措施
1、強化慢病防制網絡工作
為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升醫院整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。由社區醫生、護士工作人員，深入社區。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。
慢性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了
矛盾，這就需要優質經濟的服務，而社區的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區慢病管理是社區醫療優勢的一個突出體現。由于社區醫療距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區慢病管理對社區居民生命質量的提高至關重要。
3、社區診斷
社區人口構成，主要疾病譜、死因構成主要疾病患病率，以及社區主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內容、數據更新。
4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏
我站定期開展自查工作，嚴格按照衛生局的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的`誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為社區居民的健康撐起了保護傘。
四、求真務實，科學防治
全面落實慢病預防控制工作、開展社區主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發放教育處方10余種，共近20XX份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛生報紙、墻報7余塊。進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌8余塊，接受咨詢500余人次，發放宣傳資料500余份。五、工作體會、存在問題、打算11年我站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫務人員共同努力協調。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，社區醫生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病管理工作總結 25
我鎮城鄉居民健康檔案工作在縣衛生局、疾控中心的領導下在各級項目工作人員的積極指導配合下，認真貫徹落實《陜西省基本公共衛生服務項目精細化管理方案》切實做好我鎮農村居民健康檔案.慢病管理工作，現將本半年度工作開展情況總結如下：
一、完成主要工作
1、召開項目啟動會
20xx年3月召開全鎮村醫培訓會議并和相關村級醫療衛生機構簽訂服務項目承諾書，此次會議標志著我鎮20xx年基本公共衛生服務項目工作的具體安排。
2、積極開展項目培訓
20xx年上半年每月的村醫培訓會議都對《國家基本公共衛生服務項目》內容進行培訓，為保質保量完成項目工作奠定了基礎。
3、《居民健康檔案》建檔、慢病管理情況
今年截止5月31日完成建檔9977人，完成建檔率98.7%，規范電子檔案9951人，完成電子檔案建檔率99%，其中65歲以上老年人建檔1018人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔457人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔30人，糖尿病管理率2.3%，重性精神病患者建檔65人，精神病管理率6.2%，對慢病信息錄入到專項管理系統。
二、采取的.主要措施
1、加強組織領導，鎮衛生院成立了建檔.慢病管理工作領導小組和技術指導小組，具體負責建檔工作，建立建全各項工作制度，明確責任落實到人。
2、廣泛宣傳動員，在全鎮范圍內加強宣傳力度，印制發放《國家基本公共衛生服務項目》政策宣傳等宣傳材料3000余份。居民健康檔案宣傳標語10余條，并且還制作了大量的工作規章制度有效地調動了村醫生的工作積極性。
3、我院相關醫務人員門診體檢組為我鎮居民進行了相關的居民健康體檢，為我鎮的居民健康檔案工作的建檔、慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會影響。
4、加大督導力度，自建檔工作開展以來我鎮領導小組由院長帶隊，組織人員下鄉督導，有效地保證了建檔.慢病管理工作的順利開展與工作的質量水平。
三、存在的主要問題
總之，村級衛生機構人員工作積極性不高，業務完成情況不積極，村級業務報表不及時，信息統計不準確、不完整。今年上半年我鎮農村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業績，但同時也存在一些問題，和上級的工作目標還有一定差距，因此在今后工作中要不斷找方法，提高農村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質量.水平，全面完成上級部門的各項工作任務。
慢病管理工作總結 26
隨著經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治網絡，形成以小都衛生院為基準，各衛生站為分支，逐步深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久，持續，順利的開展。
二、慢病干預：針對不同人群開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。
三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的`界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、每月定期下火車站，雙龍井社區為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。
五、定期對慢病的工作進行自查，對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。
以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社區內居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好的為社區居民的健康貢獻我們的綿薄之力。
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