慢性病工作計劃15篇
時間流逝得如此之快，很快就要開展新的工作了，是時候寫一份詳細的計劃了。那么你真正懂得怎么制定計劃嗎？以下是小編精心整理的慢性病工作計劃，僅供參考，大家一起來看看吧。
慢性病工作計劃1
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、慢性病病例實行網絡直報，一周內網上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。
7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理并實行網絡直報，對審核未通過的`個案及時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。
8、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。
二、實施方案
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
三、基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人群。
２、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、社區慢性病管理考核要求：
利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。
實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。
對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。
對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。
對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少于中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。
對20xx年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。
積極開通短信提醒平臺，通過短信群發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90％。
組織責任醫生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。
及時收集、整理社區慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。
3、慢性病監測考核要求：
對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。
慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。
對網絡系統提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。
根據浙江省公共衛生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行為危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。
4、全人群出生、死亡監測考核要求：
要求報告率達100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉市范圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。）
出生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清晰可認。
慢性病工作計劃2
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的'宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢性病工作計劃3
我院根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關于II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的`患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規范各項工作并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。
慢性病工作計劃4
隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的`趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質疏松等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：
1、開展社區疾病調查工作，了解本轄區內慢病人數及分布并建立檔案。 2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。
3、為社區內35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，并進行微機管理。
4、對高血壓及冠心病病人進行監測及治療，及時調整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發癥的發生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發放優惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。
5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。
6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的有關知識，增進居民防病治病意識。
7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。
8、通過健康教育等措施對邊區居民進行行為干預，使之采納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當進行體育鍛煉等。
9、年終對開展的工作進行評估總結。
慢性病工作計劃5
一、工作目標
加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。
二、工作內容
（一）新建小組，持續推進已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處于運轉狀態。
（二）培育健康促進志愿者
以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。
2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區、小拐鄉衛生
院2個）。
自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個社區）
4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的`技巧與技能。
5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。
四、工作安排
（一）20xx年3月
參加社區衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作計劃。
20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查
5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。
五、總體要求
（一）統一認識，加強領導。
各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。
各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
社區衛生服務管理中心二0一二年三月五日
擴展閱讀：20xx年金口嶺社區衛生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案
慢性病工作計劃6
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的`了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃7
一、學生防肥胖工作
（一）加強健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對學生家長，開展學生合理營養的健康宣教，利用家長會等機會，進行多方面內容的專題講座；擴大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。
（二）加強體育鍛煉，幫助肥胖學生增強體質。認真上好體育課，加強體育課堂教學管理，對體育課運動負荷進行評價，指導學生科學鍛煉。認真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學生對體育鍛煉的興趣，培養學生養成良好的鍛煉習慣。
（三）加強肥胖監測，掌握學生肥胖發生狀況。定期對學生進行體質監測，并對體質監測資料進行分析，了解學生肥胖發生總體情況，建立超重或肥胖學生檔案，作為肥胖干預的重點對象。
（四）加強家校溝通，指導家長落實配合工作。對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生要及時與家長取得聯系，并同步加強對家長的健康教育，指導家長為學生提供營養均衡的膳食，并督促學生適量運動。家長與學校相互配合，共同控制學生體重。
（五）開展重點干預，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生，開設有針對性的專業化矯治訓練活動，增加學生活動量，合理膳食，積極幫助學生控制體重，增強體質。
二、學生防齲齒工作
（一）提高認識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發期為6—14歲。齲病已嚴重影響中小學生的身體健康，衛生部已將中小學生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進口腔健康的重點人群。因此，有計劃地開展學生口腔疾病綜合防治，加強學生口腔健康教育，培養良好的口腔衛生習慣，進行口腔健康檢查，推廣應用科學有效的口腔疾病預防適宜技術，對改善中小學生口腔健康狀況，提高學生口腔健康水平具有重要意義。
（二）認真組織，落實齲病防治措施。一是在小學開展集體刷牙培訓，使學生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強齲病監測與干預治療，定期組織對學生進行齲齒檢查，對查出的`齲病患者及時進行填充治療。三有條件的并在學生、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護漆防齲工作。
（三）廣泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學校老師、學生及家庭真正了解齲齒對學生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。
慢性病工作計劃8
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃9
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血
壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據省衛生廳、市衛生局、縣衛生局有關文件的精神要求和《國家基本公共衛生服務技術規范》結合我院的實際特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，對本鎮所有≥35歲以上的居民首診測血壓。利用本院現有網絡（與本院臨床相結合）對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，對本鎮所有≥35歲以上的居民測血壓、測血糖、早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，（須要求臨床會診并填要會診記錄）及時轉診到上級綜合醫院，并填好轉診記錄。待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的.生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛生室、農貿市場等發放給基層人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村、居委會開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃10
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：
一、總體工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。
3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。
6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。
7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。
8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。
二、居民健康檔案建檔工作目標
1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、老年人健康管理目標
1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的`基本公共衛生服務。
2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。
四、高血壓工作目標
1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，
2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評
價；
4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；
5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。
五、糖尿病工作目標
1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，
2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；
4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。
六、重性精神病工作目標
1、發現并積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%
2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。
七、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。
（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。
（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出
利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。
３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。
八、培訓
按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。
在紅谷灘衛生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢性病工作計劃11
慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示范我鄉慢病服務范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人群分類
管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理率100％。
3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人群死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。
二、項目范圍和內容
（一）、范圍全鄉4個行政村
(二)、項目內容
1.高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。
(1)高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2
程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的.一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血
常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示范活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規范管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。
二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由于多數老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病工作計劃12
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現將一年來的教育工作開展情況總結如下：
一、加強領導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構與網絡
根據各級健康教育工作的要求和安排，區教育局再次強調和部署了健康教育工作，重新調整學校慢性病綜合防治工作領導小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內務求實效，使健康教育機構、網絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。
二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設
學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內容。主要宣傳吸煙有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體師生的'健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發放到學生家長手中。
三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動，提高師生的健康意識
按照健康教育工作要求，分別利用世界衛生日、結核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節日組織人員在學校多次開展健康教育、健康咨詢等活動，發放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。
四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集
慢性病綜合防治工作領導小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。
慢性病工作計劃13
為全面推進學生的健康工程，結合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：
一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高學生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。
二、切實上好健康教育課
1、嚴格執行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學生的健康知識知曉率和健康行為形成率。
2、認真做好心理、健康教育的學科滲透工作，在各學科中滲透心理、健康教育。
3、積極認真學習鉆研教材，制定好教學計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學生進行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學期8—9學時。
三、開展多種形式的.慢性非傳染性疾病防控教育活動
1、學習慢性非傳染性疾病的相關知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創建的認識。
2、開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。
3、通過告家長書、校訊通等加強預防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。
4、以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。
5、利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。
6、通過家長學校對家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，積極參與社區健康教育互動活動，形成學校、家庭、和社區的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關系，增強全民意識。
7、關注特異體質和特殊疾病學生，針對學生自身問題，有針對性地開展教育。
四、進一步落實陽光體育運動
1、扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當天，安排體育活動，確保學生每天鍛煉一小時。
2、重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術2+1項目。
3、積極參加校級春季田徑運動會。
五、做好學生的身體健康監測和疾病預防工作
1、積極配合衛生部門，認真組織學生進行體檢。
2、根據體檢匯總報告，發現問題，積極采取有效措施，預防常見病的發生，做好學生常見病、多發病的防治工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，做好慢性非傳染性疾病預防和矯治工作
3、加強體育鍛煉，積極做好學生體質健康測試、匯總、上報等工作。
六、加強對健康教育工作的檢查
1、加強健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2、進行健康知識競賽，利用好網絡平臺，參加“健康教育網絡競賽”。確保學生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。
慢性病工作計劃14
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的`防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃15
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的.臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
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