醫院自查報告
我們眼下的社會，我們使用報告的情況越來越多，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家收集的醫院自查報告，希望對大家有所幫助。
醫院自查報告1
車輛安全問題一直是我院最為關注和重視的工作之一，也是各項工作的首要任務。在上級領導及相關部門的指導下，結合我院車輛安全工作的實際情況，按照上級部門頒發的各種安全會議精神，堅持以“隱患險于明火，防范重于泰山”為指針，認真貫徹落實上級各有關要求，全面加強安全教育，通過齊抓共管，營造氣氛，切實保障醫院公務車及救護車行駛過程中人身及運輸安全。
一、經常向司機宣傳安全教育。
我院成立了主管車輛安全運輸工作的車輛管理辦公室，向司機宣傳安全制度，安全工作應急事宜，公布了司機安全注意事項等一系列規章制度。為做好本院車輛安全工作提供了有力保證。
二、安全工作責任重于泰山。
安全工作不可一日不提，不可一日不防。我院本著“安全第一”的'思想。嚴格落實各項安全工作、措施，安全工作領導小組每月對班組進行多次全面排查，特別嚴禁酒后開車、疲勞駕駛。
三、司機具體工作自檢：
1、每天檢查汽車安全性能（剎車、機油、水等）；
2、汽車嚴禁超載、超速。
3、司機嚴禁酒后開車、疲勞駕駛；
4、汽車行駛過程中嚴禁聊天、吸煙，接打電話；
5、院內轉運車輛配備了跟車員，幫助乘客有秩上下車，安全乘車；
四、每周組織一次全體駕駛員安全工作會議，學習，討論實際工作中遇到的各種問題及解決方案。
五、每月對所有車輛進行2次強制維護保養，提前解決車輛安全隱患，防范于未然。
六、由車輛管理辦公室管理人員每天對公務車，救護車進行不定時檢查并備案，重點檢查車胎，滅火器，車制動，方向，電路等易出現故障的部位，發現問題及時糾正，杜絕病車上路。
醫院自查報告2
5.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）
5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用（7分）
整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業技術力量。
5.3.2按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。（7分）
整改措施：醫院成立了處方點評小組，制定了處方點評制度，并定期實施處方點評，對點評結果在《醫院簡報》進行全院通報。
5.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實。（3分）
整改措施：醫院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績效考核，實行獎懲管理。
5.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（6分）
整改措施：根據抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫師、
藥師進行分級管理，定期檢查。
5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20xx年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續加強Ⅰ類切口手術病歷的.點評，降低抗菌藥物使用率。
二〇XX八月七日
醫院自查報告3
20xx年10月19日,我司接到園區辦自查通知后,對照自查項目，技安部立即開展了自查工作,自查情況如下：
1、所有消防設施齊全，滅火器均在保質期內，庫房等安全通道暢通；
2、倉庫及辦公室電器線路均按要求進行固定、穿管；
3、庫房內貨物均按規范擺放，定人管理，未堆放雜物；
4、食堂使用煤氣罐均未超過15kg；
5、員工宿舍沒有使用違禁電器，不存在在私拉電線電源現象。
根據各級教育主管部門關于做好學校安全隱患排查的精神要求，我校積極做好校內和周邊安全隱患的排查工作。現將情況作出匯報。
一、成立安全領導檢查小組：
組長：xx
組員：xxx
二、檢查時間：
每周星期一小查，每月最后一星期五大查。
三、組織人員做好安全隱患自查
我校組織校委會和安全領導小組成員對校內的安全隱患進行大范圍的'排查，發現問題及時處理。對教室、教師宿舍、主要功能室及校園內進行了檢查。要求各班級發現問題及時上報，學校及時處理。對于班級內存在的隱患，進行處理。
四、加強安全教育，強化安全意識、落實安全措施
學校全體教師會上學習安全文件和要求，利用班會，紅領巾廣播站和升旗儀式講話對全體師生進行安全教育，要求各班隊會安全教育有記錄。全體教師要有安全意識和保護學生安全的責任。
1、學校門衛要求24小時值班，來訪人員進校需登記，禁止家長車輛進入校園。
2、教室、教師宿舍和食堂消防設施，并由專人負責。
3、在課間值周教師組織，防止擁擠和踩踏。
4、對學生進行交通安全教育，做文明學生，并致家長一封信，希望家長做好孩子表率，遵守交通規則。
5、在班級進行各種緊急情況的的緊急疏散和自救逃生的知識學習。
6、加強校內用電安全，嚴禁各班級和辦公室私接電源。
五、經過全校性的安全排查，不存在安全隱患。
醫院自查報告4
醫院洗衣房工作制度
1.負責醫院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、修補、干燥、燙平、折疊等工作，保證醫療護理工作需要。
2.新品庫存和洗滌在用物品要分別建賬，分專人管理，嚴格出入庫手續，嚴格報廢手續，以廢領新，做到賬物相符。被服報廢應辦理相關證明，連同舊物報總務股批準。用電、用汽。
3.嚴格洗滌原料的領取手續，計件下料、節約用料、用水、
4.收回的污染被服，要及時分類消毒、洗滌、干燥、燙平、折疊分類放置，做好供應工作。凡發現破損被服，應修補好后再發放，不能修補的舊品及時辦理報廢手續。做到發放的被服無破、潮和不潔。
5.堅持下收下送制度，收發被服當面點清，隨時辦理收發單據，防止差錯。被服供應要充足。
6.嚴格操作規程和分類洗滌制度，防止交叉感染。做到隔離衣與病人被服分開，婦、兒科與其它科病人被服分開，有色與無色被服分開，棉化纖分開。
7.加強洗滌機械的維修保養，責任到人。機械操作人員應熟練掌握設備性能、不準超負荷運轉或空轉。機器發生故障應及時報告有關人員進行維修處理。一般人員不得隨意修理，嚴防事故發生。
8.不準私人洗滌、修補、制做被服。
9.保持工作間衛生清潔，堅持班前清整周末大掃除制度。
醫院洗衣房感染管理規定
1.工作人員做好個人防護，收集污染的布類物品時，工作人員應戴口罩和手套；在清點和處理傳染性衣物時，應戴口罩、帽子、手套和隔離衣；接觸污染物品后及時洗手。
2.認真執行衣物清洗規章制度，分類清洗。普通病人污、臟被服應放置衣袋內送清點室清點后直接清洗。感染病人污、臟被服和浸有血液或體液的布類應置袋內封閉運送，清點后直接放入有效氯含量≥500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗，單鍋洗滌。用洗滌劑的洗滌時間為一小時。
3.各類衣服應分類清洗，先洗一般布類，再洗普通病人布類，最后洗傳染病布類。必要時按部門（科室）分機洗滌，傳染病布類專機洗滌。
4.工作人員、新生兒、嬰兒衣物與普通病人的衣物應分開洗滌，對感染病人的衣物盡量少翻動，減少污染；嬰兒和新生兒污、臟布類應單獨清點，專人負責消毒、洗滌、晾曬、烘干、折疊，存放、收送均與其它布類分開，高壓蒸氣滅菌后再使用。
5.清潔被服專區專柜存放。
6.保持環境清潔，每日清潔消毒，每周大掃除，定期開窗通風，物體表面每天用500mg/L的有效氯溶液擦拭。
7.運送的車輛應潔、污分開，每輛車標志清楚，分室放置，下送的清潔車送前和下收的污染車收后都應用消毒液擦拭，每周徹底清潔、消毒、保養一次。
洗衣房人員及環境管理
1.工作人員應經崗前培訓，進行有關消毒隔離教育。
2.工作人員注意個人衛生，上班衣帽整潔，不戴手飾，接觸污物后七步洗手法洗手。
3.洗衣房周圍環境清潔，無污染源。
4.嚴格劃分污染區、半污染區、清潔區。
5.洗衣房內注意通風換氣，保持整潔無塵，地面采用濕式清掃，每日擦拖二次(一次用消毒液)，每周大掃除一次，每天用紫外線照射消毒60分鐘。
醫院洗衣房班長職責
1.在總務股長領導下，負責洗衣房的行政、業務管理工作。
2.樹立全心全意為臨床服務的思想，領導洗衣工全面完成醫院各種被服的`洗滌、消毒、干燥、燙平、折疊等任務。
3.認真執行《洗衣房工作制度》做好被服的下收下送，及時滿足臨床需要。
4.教育全班工作人員，遵守醫院各項規章制度，嚴格執行操作規程，做好安全工作，防止發生事故。
5.做好洗滌、脫水等設備的保養，廢舊被服回收利用，節約水電和洗滌劑。
6.掌握全院被服用量，定期下科室征求意見，保證供應，保證質量。
醫院洗衣房洗衣工職責
1.在洗衣房班長領導下，按時完成各項工作任務。
2.嚴格執行醫院各項規章制度和操作規程，保證洗衣質量，防止發生事故。
3.愛護機械設備，按規定對機械設備定期保養，不超負荷運行。
4.節約水電汽和洗滌劑，注意保護被服在洗滌時不受損壞。
5.執行各類被服的消毒隔離制度，防止交叉污染。
6.做好修舊利廢、回收敷料工作。
7.嚴格被服的收交手續，防止錯、漏和丟失。
醫院自查報告5
按照縣委關于萬名干部下基層的文件要求，我院以"關注基層，惠及民生"為主題，樹立"真誠服務人民，真心幫助群眾"的理念，堅持"領導帶動，全員行動，左右互動，上下齊動"的工作原則，精心安排，周密部署，扎扎實實推進萬名干部下基層活動，活動開展以來初見成效。
主要成績和做法：
一、統一思想，提高對干部下基層工作重要性認識。
3月27日，我院組織召開了動員會。院長楊懷武作了動員報告，對活動開展進行了周密部署，并提出具體要求：一是要全面掌握所在村的基本情況，盡快熟悉當地民情，認真調研，認真撰寫《民情日記》，對幫扶工作及時進行梳理、總結，找準優勢，制定具體幫扶計劃；二是要在基層鍛煉自己，歷練作風，磨練意志，要和群眾打成一片、同吃同住同勞動，認真做成一批好事、實事；三是要遵守駐村工作紀律，不得隨意離開幫扶村，不準增加當地群眾的.負擔，不能影響群眾的生產生活；四是要帶著辦法下去，帶著問題回來，切實做到工作在一線落實、作用在一線發揮、困難問題在一線解決。五名下基層的同志統一了思想，提高了認識，明確了任務，為推動該項工作奠定了堅實的思想基礎。
二、深入基層，務求實效。
3月28日，動員大會后，院領導就帶領工作小組的相關人員深入加榜鄉，并和鄉黨委政府召開座談會，形成初步相應的工作意見。五名干部也迅速進駐各自聯系的村開展工作，進行調研，掌握基本情況。
目前，通過努力，已為平妹村聯系落實了4套廣播，為污頁村送去水泥20噸，水管20xx米；為加榜鄉學生捐贈校服850套正在制訂中；為部分村的人畜飲水困難，為孤寡老人聯系安裝電表，免電費的問題正在觖決當中。**立博希望小學的水目前沒有安裝到校，需要水管500米，操場沒有水泥平整，沒有公廁，需要水泥20噸。平妹村存在的困難是：需要扶貧資金發展養殖業，需要20xx米消防水管。
下一階段，我院將抓好下基層干部的管理工作，督促他們認真履行好工作職責，積極為村制訂經濟發展規劃，為農民脫貧致富尋找切實可行的路子。
醫院自查報告6
根據臨高縣衛生局關于印發《臨高縣開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作方案》的通知要求，我院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
于10月20日接到通知后，召開全院職工會議，學習貫徹《臨高縣開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執業，規范執業范圍
1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。
2、衛生院現有工作人員50人，執業醫師、執業助理醫師12人，，執業護士18人、藥劑師3人、醫學影像技術人員1人、檢驗技術人員2人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。
3、醫院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。
4、沒有違法、違規發布醫療廣告
5、規范醫療文書的'書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《處方管理辦法》等進行規范書
三、認真落實基本藥物制度
我院認真執行國家基本藥物制度，由醫院統一網上采購，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生
嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有醫療廢物分類管理，統一交由縣醫療廢物管理處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之我院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。附：領導小組名單組長：符萍（院長）
副組長：王敬澤（副院長）、陳軍（書記）
成員：符前哨、李玲、陳靈珍、吳燕、陳峰、蘇擁軍、黃吉為、陳智聰。
領導組下設辦公室由王敬澤負責醫療質量管理。
醫院自查報告7
按照上級關于開展醫院感染專項檢查的指示，深入貫徹《醫院感染管理辦法》，認真查找醫療機構醫院感染管理、報告和處置中存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效防控醫院感染和傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌等病原微生物的醫源性感染，增強醫院防控能力，保障人民群眾健康和生命安全。醫院領導高度重視，院長親自組織實施。開展醫院感染管理、自查自糾，有重點、有環節、有措施。
一、加強組織領導，確保醫院感染管理自查順利開展。
職責明確、分工明確:每個臨床科室都有專人負責本科室的監測工作，并按時將相關情況上報醫院感組。通過層層落實工作，保證了我院感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾，有效實施醫院感染監控。我院的監控系統包括:
1、因為醫院無條件監測空氣、水面、守望，所以沒有醫院監測報告。
2、監控使用中的消毒劑(酒精、碘伏、二醛等)。)每月一次。
3、每月監測一次紫外線燈的強度。
4、壓力蒸汽爐(每個滅菌包都有化學指示卡)每月監測一次。
5、使用一次性物品(注射器、輸液器等)后。)，初步浸泡，然后統一回收進行嚴重損壞、焚燒等一系列無害化處理。
6、手術室、產房嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器械和人員著裝符合本規范的要求。
醫療廢物管理:
1、醫療廢物產生分類收集、運輸、臨時貯存、去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存和使用及殘骸存放管理規范。
2、相關工作人員有職業健康安全防護措施和知識培訓。
手部衛生管理:
1、有醫院手衛生制度，并有具體實施措施。
2、抽查5名醫務人員手衛生知識，熟悉手衛生知識。
3、洗手設施符合要求。
我們通過自省還是有很多問題:
1、職工醫院感染知識和控制意識較淺，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。
2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒滅菌觀念有待加強。
3、手術室和產房的建筑設計不合理。
4、醫院感染控制的細節還不夠。
5、醫院感染登記不全，部分科室不注意填寫醫院感染登記表。
6、傳染病卡填寫不認真。
針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的‘實際問題:
1、設立機構，明確職責，責任到人，完善制度約束。
2、經常去病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例報告符合上級要求，并做好醫院感染病例漏報工作。
3、制定并執行醫院感染管理的各項規章制度，如消毒隔離制度、醫院感染記錄制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4、抓好新畢業醫務人員的'宣傳教育、培訓、培訓和考核，醫院感染管理和醫院醫務人員傳染病知識考核。
5、開展室內外衛生清掃，整改死角。
6、做好醫院感染相關活動的登記等工作。
第三，進一步完善管理制度并實施
醫院感染管理系統是醫院感染的基礎和重要保證。建立和完善一套科學實用的管理制度，規范醫院人員的行為，并認真執行，對提高預防意識，降低醫院感染的發生率至關重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作得以落實。
四、繼續抓好臨床科室消毒隔離、感染監測工作。
醫院應加強各臨床科室的消毒、隔離和感染監測。定期和不定期檢查，發現問題及時處理。傳染病患者應及時登記和報告。有毒、有害和傳染性污水必須消毒。除了嚴格按照要求對可重復使用物品進行消毒外，我院還提高了一次性無菌醫療用品的使用率，大大降低了醫院感染的可能性。
1、每天到科室了解有無醫院感染病例，有無遺漏、錯報等。所有受試者應及時登記和報告醫院感染病例，并進行相應處理。
2、醫院應認真做好環境衛生、室內衛生、個人衛生和食品衛生，加強對患者的健康宣傳教育，為患者創造干凈、安靜、舒適、安全的醫療環境。
五、繼續管理一次性用品，保障患者醫療安全，防止社會污染。
在購買一次性產品時，要加強管理，嚴格核實和檢查質量。對購買的一次性用品進行檢查登記，嚴格購買一次性用品和消毒醫療器械
防止不合格品進入我院。今年我院購買的一次性用品無一不合格。加強一次性無菌醫療用品的儲存管理，按要求遠離地面和墻壁存放。在醫院，倉庫和各部門存放的一次性無菌醫療用品每季度檢查一次，護理人員在使用前應嚴格檢查，防止過期無效的一次性用品被患者使用。由于嚴格控制，沒有患者使用不合格的一次性無菌醫療用品。對于用過的一次性用品，各部門堅持銷毀、消毒、記錄。因此，我院一次性空針、輸液器、尿袋的銷毀率為100%。
六、加強醫院常識知識培訓，提高醫院員工感染控制意識。
結合我院的實際情況，組織了醫療事故處理條例、消毒和安全知識的培訓，對全院醫務人員進行了醫院感染預防和控制的培訓，增強了他們預防和控制醫院感染的意識。提高我院醫院感染防控水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，就能更好地做好醫院感染控制工作。
20xx年10月24日
醫院自查報告8
(一)、組織管理
1、依法執業 醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療 機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的 行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按 規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、 違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療 核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項 醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯 編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至 少一次/年。
醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動 相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展 了科室學習法律、 法規和執行情況檢查工作， 發現問題及時整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制 醫院實行院長負責制和院科兩級管理， 院長及副院長分工職 責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織 機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了 各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合 理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制 度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關 于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工 對管理組織機構和院領導贊譽度調查均≥85%。
3、人力資源 醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫 師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與 病房護士比 1：0.53(骨科床位與護士比為 1:0.6)，ICU 病房床 數與床位比 0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。
衛生技 術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員 比 1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱， 在職專業技術人員占職工人數比例、 中高級技術人才占衛生技術 人才人數的比例基本符合規定要求。
各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了 人才管理， 強化了中青年骨干培養， 確保了專家進得來、 留得住、 用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現象。
醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要 求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開 展完成。
4、科學規劃 醫院發展建設及改擴建均經過論證， 符合區域衛生規劃并經 權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了 醫院 3—5 年發展規劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作 總結能準確反映計劃的完成情況。
(二)、信息管理
醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管 理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和 反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床 工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。
醫院 信息系統運行基本穩定安全， 不能完全保證與局域網連接的工作 站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安 裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備 份。建立遠程醫療與上級醫院的技術咨詢途徑。
(三)、財務管理
1)、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財 務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院 會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、 建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。
醫院的內部部門、科 室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不 定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人 員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行卡號。建立了醫院 財務會計管理信息系統。
2)、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟 事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財 務會計內控制度。
3)、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物 資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成 本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制 度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成 本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發 生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰劃定核算主 體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。
(四)、保障管理
(一)設備管理 實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。
屬于《大型醫用設備配置與使用管理措施》規定的甲、乙類品目 的`大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設 備管理措施》，嚴格按規定進行設備(包括耗材)的采購、出入 庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備(急診科、ICU、手術 室、)完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理 意見，并及時改進。
(二)后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、 電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法 規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。
能提供營養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招 投標和組織實施。全院工作用房無危房。
(三)藥品管理 醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置 了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》， 制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實 時動態地反映藥物使用情況、 質量安全情況。
能為患者提供安全、 及時、人性化的服務。
醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審 批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級 的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫 環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。
藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條 件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、 病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用 藥品的制度。
(四)教學與科研管理 建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度， 承擔了遼東學 院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生 統一管理。
醫院自查報告9
我單位（皓齒口腔專科門診部）現有職工4人，其中衛生技術人員4人，初級職稱4人。在執業活動中，能認真抓好門診、護理醫療服務和質量管理的主要環節，強化全心全意為人民服務的宗旨，堅持“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，圍繞醫務人員醫療技術、器械設備、藥品、醫用材料、制度規范、環境條件、安全生產等影響醫療質量的主要因素，加強管理，改進服務，努力提高醫療質量，讓病人在我們的醫療服務全過程中，真正感受到人性化服務和優質高效服務。現將有關工作情況匯報如下：
一、依法執業情況
1、我們嚴格按照《醫療機構管理條例》的有關規定和上級有
關要求，辦理了《醫療機構執業許可證》并能按時校驗，嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目的行為。
2、嚴格按照《執業醫師法》和《護士管理辦法》，對醫師、護士進行管理，對所有的醫生、護士都進行了執業注冊登記，保證了醫師、護士依法執業，沒有外聘人員。為提高執業醫師和護士的職業道德和業務素質，經常性的組織對《執業醫師法》、《護1士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理規范》等法律法規的學習，建立有關醫師和護士職業道德和業務素質的學習制度。為提高醫師和護士執業活動所應具備的基本標準和素質，建立了定期考核和繼續醫學教育制度，提高了執業水平。
3、在門診診療方面，為病人提供了良好的就醫環境，秩序井然，科室布局合理，標識清晰，對檢查劃價、交費、取藥環節極為方便，門診所有收費項目和收費標準公示清楚；當班的醫護人員人數充足，都具備執業資格，做到誠信服務。
4、認真貫徹執行《藥品管理法》，加強藥品的管理和使用，做到不使用假藥、劣藥和過期藥品。嚴格執行抗生素使用管理原則和規范，臨床合理用藥，控制不合理用藥，減輕患者負擔，保證了病人安全用藥，維護了人民健康。
5、按照《傳染病防治法》的有關要求，加強對傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報告制度。社會防治科專門對傳染病疫情進行管理，設有專人負責對傳染病疫情的管理和統計上報工作。
6、為加強醫院感染管理，有效的預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，我們認真貫徹《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》等法規，按照法規要求，建立健全了醫院感染管理組織，成立了醫院感染管理委員會，由單位領導為主任，門診部、護理部、檢驗科、藥劑科、消毒、供應、手術室等有關人員組成。日常工作由護理部負責。依據有關政策法規制定了“醫院感染管理制度”，工作職責明確，責任落實到人，加強了各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓，醫護人員業務知識培訓2率達100%，衛生防疫部門對醫療環境衛生消毒滅菌效果定期進行監督監測，合格率達100%。
對醫療廢物的處理，我們按法規要求，依法做好醫療廢物處置工作，建立健全了管理制度。加強了消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的管理。所里定期研究有關醫院感染方面工作，存在問題及時解決。多年來，未有感染事故發生。
二、醫療質量管理情況
多年來，我們始終將醫療質量管理，提高醫療服務水平，做為頭等大事來抓，強化全心全意為人民服務的宗旨和“以病人為中心，以質量為核心”的.服務理念，堅持“以人為本，創建平安醫院”的主題活動，進一步強化服務意識，簡化服務流程，優化服務過程，提高醫療質量，為患者提供舒心放心的就醫環境。
1、強化質量意識，健全醫療質量管理組織和制度。首先建立了醫療質量控制組織，成立領導小組，制定了“醫療質量管理制度”，配備了管理人員，全面加強了基礎質量、環節質量、終末質量管理和控制，建立了質量考評制度，與崗位責任制一起進行考核。
2、完善管理措施，以醫療安全為目標。我們以器械檢查安全、手術和用藥安全為重點，加強醫療安全管理。要求醫務人員對就診的病人做到合理檢查，手術治療慎之又慎，麻醉和手術操作要求嚴謹細致，確保手術質量和效果。實施治療嚴格遵循技術操作規程，三查七對，規范施治。加強合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面，做到規范、合理使用。
3、堅持以人為本，提高醫療服務質量。醫務人員遵守法律法規、制度規范、恪守職業道德，愛崗敬業，努力鉆研業務，熟練掌握基礎理論、基礎知識和基本技能，熱情為病人服務。我們從方便患者出發，優化服務流程，減少服務環節，努力改善就醫環境，切實尊重病人的隱私權，對病人無論是就診還是做檢查，個人隱私均得到充分保護。在護理方面做到：服務耐心細致、態度親切和藹、舉止禮貌文雅、技術精益求精。
多年來，由于我們重視醫療質量管理，沒有發生一起醫療糾紛和醫療事故，來我所就醫的患者對我們的醫療服務和質量是滿意的。
三、醫德醫風和服務承諾工作情況
切實加強了職業道德和行業作風建設，對社會實行了服務承諾活動，一是加強學習教育，把醫德醫風教育提高到重要位置，緊密結合“三個代表”重要思想和行風教育，強化對醫務人員的職業道德、職業責任、職業紀律教育，進一步提高職業道德水平，強化服務意識。二是制定行風建設實施意見和各項規章制度，并制定了醫療服務中“十不準”的規定。所領導每年與醫務人員簽定行風建設責任書，設立舉報電話，規定對收受紅包、接受回扣、以權謀私、以醫謀私等不正之風，發現一起，查處一起，依法嚴肅處理，絕不姑息遷就。三是對社會服務進行了公開承諾，對社會承諾的內容上墻公開，讓患者監督，工作人員主動征求病人的意見，對違反承諾的突出案件進行嚴肅公開處理。
四、加強了治安安全秩序
4在治安安全方面，制定了治安和安全生產制度，落實了安全責任制，由于治安安全措施得力，責任落實，從未發生治安案件，給人民群眾就醫，創造了安全的治安環境。
醫院自查報告10
為加強自身的工作質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
1．醫療風險意識差
2．法律意識淡薄
3．醫患溝通技巧不夠
4.團隊合作觀念不強
5.專業技術水平有待進一步提高
針對上述幾點我們應做到：
1.在工作中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
2.反復學習醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規，提高自身法律意識，規范護理執業行為。
3.在醫療護理活動中，應當將患者的病情、醫療措施(治療或手術方案、檢查項目、藥品種類等)、醫療風險(并發癥、意外、藥品副作用等)如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴禁用刺激性語言或對患者的疾病治療和康復產生不良影響的'語言，注意談話的方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權委托書……
5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整。
不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6.加強團隊合作精神，內部要協同。
7. 要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
8. 對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行.
9.在執業活動中要做到：
說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;
制度要嚴格;技術要熟練;操作要規范;搶救要到位;
內部要協同;責任心要強。
長潭衛生院
xxx年8月25日
醫院自查報告11
20xx年度藥品質量管理自查報告 根據藥監局領導下發的20xx年醫療機構藥品安全專項整治工作的通知，我院按照藥監局培訓的各項內容進行了自查，現將自查結果匯總如下：
一、領導重視，管理組織健全
我院成立了醫院藥事管理與藥物治療學委員會，負責監督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。藥劑科設立了藥品質量管理員具體負責藥品質量管理的管理工作，確定各崗位職能，并建立健全藥品質量管理各環節制度。
二、藥品的管理
1、我院已經于20xx年7月通過XXX醫療機構網上集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《XXX合作醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，并經醫院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過，由藥劑科按照目錄進行網上采購。
2、建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質。確保從有合法資格的企業采購合格藥品。
3、根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規并結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。
4、購進的麻醉按規定管理，專柜存放，設
有防盜設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。
5、實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品掛牌警示。報各使用科室進行促用。
6、藥房、藥庫每日上午、下午定時對藥品進行巡查與養護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。
三：醫療器械的管理
1、我院從合法的醫療器械企業供貨單位購進醫療器械，建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質。確保從有合法資格的企業采購合格醫療器械。
2、建立建全了醫療器械購進驗收記錄。
3、按照藥品的相關要求管理在庫的醫療器械，按照要求進行養護和儲存。每日上午、下午定時對在庫醫療器械進行巡查與養護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。
四：藥房的管理
1、按照藥房規范化建設要求擺放藥品，區域定位標志明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、危險品專柜存放。
2、按照要求藥房每月對陳列的藥品進行養護，做好養護記錄臺賬，每日上、下午定時監測溫濕度，并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。
3、由藥學專業技術人員對處方進行審核、調配、發藥以及安全用藥指導。
4、調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字后方可調配。審核與調配人員均應在處方上簽字。
5、嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，特殊情況需處長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期不得超過3天，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方。
6、嚴格按照規定保存處方：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；
7、每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查。
8、認真執行藥品不良反應監測報告制度，有專人負責信息的`收集和報告工作。
藥品質量和管理責任重大，在下一步的管理工作中，我們將以自檢自查為新起點，扎實有效地開展好以下幾個方面的工作：
1、加強院與科室兩級管理，提高藥品質量管理，確保用藥安全，確保醫療安全。
2、 建立醫院藥品質量科學管理的長效機制，嚴格貫徹執行藥品質量管理法律法規。
3、加強高危藥品和抗菌藥品的管理和使用。
4、加強對新員工的上崗培訓，及老員工的繼續教育培
訓。
5、加強對各項管理制度執行情況的檢查考核及評審
6、醫院藥品不良反應監測和報告領導小組要加強領導，統一思想，提高認識，落實好藥品不良反應報告制度；認真負責，嚴密監測，及時報告。
XXX
XXX年XXX月XXX日
醫院自查報告12
區衛生局：
為搞好醫院安全工作，根據市衛生局《關于進一步做好全市衛生系統安全生產工作的緊急通知》精神，我院安全生產領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。現將自查情況報告如下：
一、20xx年8月23日、24日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對
①配電室和水房設施，壓力容器、壓力管道等設施設備；
②放射科設施設備；
③門診、病區、醫院新農合信息網絡設施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；
④財務科；
⑤綜合倉庫、應急物資庫；
⑥防保站冷鏈室；
⑦藥房；
⑧中央空調安裝工程現場等重點部位進行了檢查，特別是電工房供電系統保養、電梯等設備設施，確保正常運轉；放射科放射源的'監控，食堂的衛生要求。
二、醫院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產管理規定，以及安全生產教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進行“消防知識”
專題教育，提高職工的消防意識；組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，醫院以安全生產自查工作為契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。
三、抓好醫療安全。院領導及時召集各業務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫療安全專項活動專項研討，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。
通過自查，提高了安全生產的意識，明確了責任，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。
醫院自查報告13
根據上級要求我中心于2012年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：
一、依法執業情況
1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員32人均有備案，臨床、醫技人員28人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。
2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。
3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2011年我
院法定傳染病漏報率為“0”。
5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。
6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。
二、行風建設情況
1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我中心屬非營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。
2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證
許可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，
3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。
4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的'廣泛監督。我中心制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的服務滿意度都達到98%以上。
經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。
醫院自查報告14
我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。
一、自查情況
（一）我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。
（二）自查和得分情況
1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。
2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。
3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無群體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。
4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。
二、存在的問題
1.建立醫療安全信息平臺。
2.探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統保或制度出一年內加入全省醫責險統保計劃。
3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的`銜接，大力推進三調解一保險機制建設。
4.強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。
5.建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。
6.在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。
7.與急救中心建立聯動協調制度不健全
8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善
9.投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系
10.開設簡易門診及與之配套的取藥窗口
11.醫院未開展志愿者在醫院活動
三、改進措施
1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。
2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。
3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。
4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。
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