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不良事件半年總結（精選6篇）
總結就是對一個時期的學習、工作或其完成情況進行一次全面系統的回顧和分析的書面材料，它是增長才干的一種好辦法，讓我們來為自己寫一份總結吧。我們該怎么寫總結呢？下面是小編幫大家整理的不良事件半年總結，希望對大家有所幫助。
不良事件半年總結 1
未進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫療風險，確保醫療安全。現就將本年度不良事件原因進行分析，提出持續改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規范、制度的重要性，增強防范意識，確保患者安全，使我院護理質量持續改進。要求全院護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發生。具體總結工作如下：
一、總體不良事件發生情況：
（一）本季度共有護理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、漏用藥3例、投訴3例、輸液反應1例、輸血反應4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。
（二）20xx年各科室護理不良事件上報情況：
內一科：內二科：內三科：外一科：外二科：外三科：婦產科：兒科：急診兒科：手術室：供應室：ICU：血透室：
二、護理不良事件原因分析：
1、護士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護理人員健康教育內容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內容，抱著僥幸心理。
2、護理人員巡視不到位，未嚴格執行交接班。
3、環節因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。
4、病人及陪護家屬缺乏引流管護理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩定，劇烈咳嗽導致胃管和十二指腸營養管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。
5、輸血反應詳見輸血科分析報告（附后）。
6、輸液反應詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。
7、護理人員職業暴露詳見醫院感染管理科分析報告（附后）。
三、改進措施：
1、加強專科知識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養管有一定不適，讓病人及家屬認識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當出現意外情況及時報告醫務人員。
2、護理人員加強巡視，嚴格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養管存在和潛在的安全風險，當患者出現咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護，適當約束，耐心解釋。
3、科室護士長定期檢查病房內安全設施，對存在的'隱患及時反饋，及時維護。
4、護理人員在患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責任書》，以免耽誤治療、突發病情變化等嚴重后果。
5、加強安全護理學習：從思想和法律教育入手，讓每位護士重視安全護理，提高責任心。對每例護理不良事件認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進護理服務。
不良事件半年總結 2
一、護理不良事件主要成因分析
1.查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。
2.不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
3.藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
4.不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生:由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
二、護理不良事件的改進措施
1.嚴格執行護理三查七對制度。
2.嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
3.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。
4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
5.各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
6.嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8.嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。
9.提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的'保證。
10.學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
11.護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。
不良事件半年總結 3
為發現醫療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫學發展和保護者的利益，醫院按照衛生部《三級精神病醫院評審標準細則（20xx年版）》要求，制定了非處罰性的《醫療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫護人員主動上報醫療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫護人員的'醫療安全不良事件報告意識和積極性.。現將20xx年醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故、不斷提高醫療質量。
一、事件統計分析
本年度合計上報51例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。
本年度第一季度上報12例、第二季度上報9例、第三季度上報12例、第四季度上報18例，第四季度上報數量較多，可能與醫務科多次對不良事件上報制度督導有關。加強培訓學習、督導，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續整改，提高醫療質量的目的。
本年度醫療安全不良事件根據報告類別分為7類，見下圖，報告前三位的是其他事件、基礎護理事件、信息傳遞錯誤事件，出現這種情況的原因在于：
1、科室人員對本院的醫療安全不良事件定義及上報制度不熟悉；
2、醫療安全不良事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；
3、報告人為分類報告給相關職能部門。
IV級事件（隱患事件）18件，III級事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級事件9件。無Ⅰ級事件，上報事件均未引起醫療糾紛。
二、總體情況
醫療上報不良事件51件，護理不良事件73件，共124件，我院編制床位數510張，符合每百張床位應至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應，其他事件上報率較低，說明醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，提高醫療安全不良事件報告率。
醫務處、護理部在及時受理上報不良事件的基礎上，每季度對當月發生的不良事件匯總分析，及時找出主觀和客觀因素，督促發生科室對主觀因素不足進行整改，醫務科通過季度匯總分析，對頻發事件，醫務人員行為規范存在缺陷問題利用不良事件管理小組會議進行通報，強化全員職工的質量與安全意識，起到提醒、警示的作用。
本年度未發生醫療質量安全事件，發生的不良事件均未造成嚴重后果。
不良事件半年總結 4
為了積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過了解錯誤，提高對錯誤的識別能力和免疫能力，避免同樣的錯誤反復發生于不同的部門或個人，我院采取集中培訓與書面考試相結合的方式，對全體醫務人員進行了“醫療安全不良事件報告制度”培訓。通過不良事件無責上報，發現錯誤、分析錯誤本質的原因，進而建立預防錯誤發生的機制，鼓勵異常事件通報，改變面對錯誤的態度，輔以系統性分析，有效改善作為，達到建立安全醫療環境的目的.。
本次培訓重點強調了各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規范醫療行為。并從強化醫院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發生的醫療不良事件的現狀和產生原因分析，醫療不良事件的發生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良,但更大部分原因來自長期潛在于整個系統中的失誤，是因為系統、程序、工作環境的疏失。因此，安全醫療環境的建立應該擯棄苛責個人，而致力于改善系統。
通過這次培訓，提高了全院職工特別是醫護人員的醫療安全不良事件無責上報制度的認知，消除了職工對醫療不良事件上報的顧慮，提高了大家對不良事件上報的積極性。
不良事件半年總結 5
重癥醫學科成立于20xx年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時有不良事件發生，有嚴重差錯1例，一般差錯共計94例，未對病人造成嚴重不良后果。現總結如下：
一、不良事件的類型
1、氣管切開插管拔管1例，已上報護理部。
2、管道記錄錯誤1例，交接班未記錄1例。
3、呼吸機濕化瓶未放無菌水1例。
4、臨時醫囑未填執行時間23例。
5、鎮靜評分未評2例。
6、未查對醫囑14例。
7、cvc插管深度未記錄1例。
8、胃管插管深度未記錄1例。
9、危重病人搶救未記錄4例。
10、有過期無菌包1例。
11、未書面交班1例。
12、體溫單填寫不完善13例。
13、交接班護理記錄未作皮膚評估3例。
14、護理記錄完畢，護士未簽名6例。
15、護理記錄無效果評價2例。
16、臨時醫囑給藥后無記錄或已記錄但無時間或記錄時間與執行時間不相符8例。
17、輸血后未執行二人簽名2例。
18、未按醫囑監測血糖2例。
19、費用上機不完善3例。
20、管道無標識5例。
二、原因分析
1、年輕護士較多，不能獨立完成本職工作，
2、對icu的工作性質未完全掌握，未深刻理解icu護理的內涵及意義，護理病人時抓不到重點。
3、護士安全意識不強，缺乏慎獨精神。
4、核心制度落實較差，特別是值班、交接班制度。
5、質量控制員監督力不夠。
6、護士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。
7、護士工作責任心不強，工作職責不明確。
8、護士工作較粗心，不注意細節。
9、護士主動學習能力較差且缺乏學習技巧。
10、護士對專科護理掌握較差，特別是護理記錄和特殊項目的監測及特殊監測管道的管理。
11、護士普遍理論知識較差，不能及時發現潛在的病情變化，不能發現安全隱患。
三、討論
1、病人較煩躁，情緒不穩定，護士工作責任心不強，未做好解釋及宣教工作，患者趁護士護理其它病人時拔出氣管切開插管。
2、床旁交接班不仔細，內容不完整，管道交接不詳細，引流管名稱記錄錯誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時間測血糖一次，接班后的護士也未查看醫囑，導致未按醫囑監測血糖。
3、少部分護士對呼吸機使用及管道的'護理掌握較差。
4、由于我科的臨時醫囑已記錄在護理記錄上，這時與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執行時間。
5、個別護士對鎮靜評分未掌握，接班時評估莫疑兩可，想咨詢醫生后再評估記錄。但后來就忘記補評和記錄。
6、各個班次都有忘記查對醫囑或查對后未作登記并視為未查對醫囑。
7、由于危重病人搶救是用另外一個本子作記錄，與護理記錄分開寫，所以部分護士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。
8、處置班未認真清點無菌包，有過期包存在。
9、個別護士晚班忘記作書面交班。
10、護理記錄書寫不認真、完整、客觀、真實，體溫單常漏項或未畫，未及時簽名，突發病情處理后記錄無效果評價，交接班后記錄無皮膚評估。
11、由于我科年輕護士居多，未進行icu相關進修學習護士也多，護理病人時難做到責任管床，都是高年資護士帶低年資護士。習慣于一人操作一人記錄，導致臨時醫囑在處理、查對、執行、記錄等過程出現的問題較多，且多樣化。
不良事件半年總結 6
造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。
護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。
一、護理不良事件來源及后果
第一季度共發生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。
二、發生不良事件的原因
1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。
2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的'生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發現病情變化。
3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發現判斷并發癥的發生。透析病人為門診治療，大多數病人病情穩定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗，對不常規的嚴重并發癥沒有預先性，缺乏觀察處理經驗。
4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針的刺傷。
5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產后、術后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產婦起床解手出現暈厥。
6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。
三、預防護理不良事件發生的措施
1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。
2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。
3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。
4、護士長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。
5、對第一季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低。
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